Durante el 2do Congreso del Instituto de Investigación Sanitaria de la Seguridad Social, realizado en el mes de abril de 2016, se expusieron los temas más sensibles para las Obras Sociales.
El Programa del conocido “Congreso de Salud de los Trabajadores” abordó: PMO, Coseguros, Opción de Cambio, Sistema Único de Reintegros; Fondo Solidario de Redistribución; Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias y Calidad en Gestión Sanitaria.

¿Cuál es el estado de situación de estos temas que llevaban muchos años en búsqueda de solución?

1. Programa Médico Obligatorio: lleva un atraso de 12 años su revisión y actualización. Hay una veintena de leyes, que obligan a ser cubiertas dentro del PMO, y más de un centenar de medicamentos y otras tecnologías que están incluidas en el Sistema Único de Reintegros pero no así en el PMO.
La Superintendencia ha licitado y adjudicado la tarea de revisar y realizar una propuesta de actualización a dos instituciones privadas para el abordaje de los estudios de efectividad que son el IECS e ISALUD. Se encuentran pendientes los resultados de esta gestión que estaría avanzada.

2. Coseguros o Bonos Moderadores: no se actualizan desde hace 12 años, los mismos muestran valores de 4 pesos para la consulta médica y 5 pesos las prácticas (incluso las de alta complejidad).
La Superintendencia dispuso su tratamiento en la Audiencia Pública que se realizó durante el mes de diciembre de 2016.

3. Opción de Cambio: hoy existen proyectos desde la Superintendencia de Servicios de Salud para mejorar la norma, pero todavía es una asignatura pendiente.
La norma tal cual está funcionando permite:

a) Éxodo de las OO. SS. de afiliados de mayores ingresos.
b) Inequidad en el Sistema de OO. SS.
c) Concentración de Población de bajos ingresos con más morosidad y evasión.

El impacto es la desfinanciación en el sistema solidario de las OO. SS. con mayor población. Los números en 2016 mostraron una caída significativa del promedio del ingreso por beneficiario.
Se van en su mayoría salarios de 15.000 pesos o más, que por aportes y contribuciones derivan al sector prepago 7.65% (desde $1.148), y completan con contribuciones voluntarias para acceder a planes del sector privado que no tributan al Fondo Solidario de Redistribución a pesar de utilizarlo.

4. Sistema Único de Reintegros (SUR): los expedientes para solicitudes de reintegros se han convertido en una complejidad de procesos que evidencian gran ineficiencia. Llegamos a contar hasta 150 documentos por expediente. El gasto administrativo consume el 10% del reintegro.
La complejidad en la obtención de documentación secundaria o marginal y la guarda de documentación en papel hace colapsar los archivos de las Obras Sociales grandes. Por el decreto 904/ 2016: Se instituyó un mecanismo para el financiamiento directo del FSR, de las prestaciones para discapacidad.
Por otra parte, por la resolución 400/2016 de la Superintendencia se realizaron modificaciones en el sistema único de reintegros. Esta medida genera cambios en los conceptos reconocidos, reconsideración de los montos reintegrados, disminución de requisitos de documentación secundaria y mejora en el circuito de trazabilidad.

5. Fondo Solidario de Redistribución: la deuda del Estado por los recursos pertenecientes a parte del salario diferido por los trabajadores para las prestaciones del Fondo Solidario y que fueron retenidos indebidamente, fue reclamada insistentemente durante la última década.
Alcanza a 27.000 millones de pesos, que si se agregan los intereses reflejan la verdadera magnitud del desfinanciamiento de las Obras Sociales.
El decreto 908 /2016 dispuso un régimen excepcional de distribución de los recursos acumulados en tres ítems:

a) 8.000 M con destino a la financiación del CUS.
b) 4.500 M fondo para asistencia de emergencias epidemiológicas y asistencia de apoyo a mejoras de estructura, desarrollo y modernización.
c) 14.300 M Bonos 2020 que devengarán intereses que se transferirán al FSR.

6. Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias: si bien una Agencia de Evaluación de Tecnologías no será la solución definitiva a los problemas que genera la incorporación de la tecnología, existe claramente una necesidad de recuperar la fe pública en alguna institución del Estado Nacional que realice estas investigaciones en el marco de las necesidades de nuestra población.
Hay un Proyecto en el Congreso, pero va muy por detrás de otras prioridades legislativas.

7. Calidad en la Gestión Sanitaria: se plantearon entre otras iniciativas, la importancia de comenzar a generar modelos de financiamiento y reintegro por la Gestión de Enfermedades crónicas y no por los eventos que generan las mismas. Se dio un paso inicial en el modelo de Gestión de Diabetes. Queda pendiente extender los Programas de Gestión para otras enfermedades crónicas.


(*) Gerente Planeamiento OSUTHGRA. Director del Policlínico Central de OSUOMRA. Miembro del Instituto de Investigación Sanitaria de la Seguridad Social.