A principios de agosto pasado se anunció la Cobertura Universal de Salud (CUS), para cuya implementación se asignaba una parte de los fondos correspondientes a Obras Sociales (OS’s), retenidos en el Banco Nación por el Gobierno anterior. Los beneficios de la CUS consistirán básicamente en: a) atención médica integral en hospitales y centros de salud estatales; b) derivación a servicios privados para prestaciones no disponibles en los públicos, y c) provisión gratuita y/o descuentos en medicamentos esenciales. Con el fin de fortalecer a los efectores públicos y prepararlos para los procedimientos que requerirá la administración de la CUS, se asignaron inicialmente $ 8.000 millones de los fondos mencionados.
Salvo unas pocas excepciones, los servicios estatales dependen de provincias y municipios, por lo que la instrumentación de una cobertura nacional, mediante recursos dependientes de provincias, en principio requerirá convenios entre las jurisdicciones intervinientes. No es problema de ejecución simple: en marzo de 2016 los registros del Ministerio de Salud (SIISA), indicaban 3.323 hospitales con 73.791 camas (55% del total) y 8.802 centros de salud, pertenecientes —por su origen o por descentralización— a 24 provincias y varios miles de municipios. Una parte de estos efectores han aprendido a facturar servicios a la OS provincial o al Pami, así como a gestionar programas nacionales (Remediar, Nacer, Sumar); puede esperarse que éstos tengan mejores condiciones para actuar ante una nueva cobertura.
Pero la mayoría vienen funcionando con absoluta dependencia de la provincia respectiva: en compra de insumos, designación de personal (pocas veces por concurso), en equipamiento, mantenimiento y, por supuesto, en pagos de sueldos y proveedores. Desde 1996 el programa PRESSAL, financiado por un préstamo del Banco Mundial (BIRF Nº 3931), implicó inversiones —según el contrato original— por u$s 144,7 millones (101,4 de desembolso del Banco y 43,3 de contraparte nacional). Preveía reconvertir 15 hospitales —de la Capital y las provincias de Buenos Aires y Mendoza— para adecuarlos al modelo de Hospitales Públicos de Autogestión (decreto Nº 578/93). Los resultados no fueron satisfactorios: las consultorías dejaron extensos manuales de procedimientos y las oficinas administrativas aprendieron a facturar servicios a las OS’s. Pero los problemas estructurales —ausencia de personería jurídica, de autarquía para ejecutar el presupuesto, de poder de decisión para programar la dotación de personal, sin un plan anual de servicios e inversiones para ser fiscalizado al término del ejercicio— se mantuvieron intactos.
Aunque no esté específicamente vinculado al Sector Salud, se puede tomar como ejemplo el “Plan Belgrano” anunciado por el Gobierno Nacional, que proyectó desde 2016 una línea de desarrollo, orientada desde el NOA hacia el centro del país. En materia de hospitales públicos debería instrumentarse un plan de características similares en todo el país, tendiente a desentrañar en cada provincia y localidad los problemas existentes para descentralizar los servicios: a) articular redes colaborativas de servicios públicos y privados; b) remover obstáculos administrativos por legislación obsoleta o intereses lucrativos locales; c) planificar remodelaciones y “puesta en valor” de los establecimientos, limitando las construcciones nuevas sólo a casos irrecuperables; d) promover incentivos para asignar profesionales a zonas rurales (internet, rotaciones, actualización, vivienda y movilidad), y e) establecer normas administrativas para gestionar tanto la CUS como todas las coberturas disponibles en la zona.
Con un enfoque equivalente al del Plan Belgrano, en el Grupo PAIS hemos tomado como referencia 3 hitos de la historia hospitalaria argentina. Domingo Cabred, Titular de la Comisión Asesora de Asilos y Hospitales Regionales, que entre 1906 y 1925 duplicó la cantidad de camas de internación del país, en base al modelo pabellonado de estilo francés, administrado por entidades filantrópicas. Ramón Carrillo, que entre 1946 y 1954 duplicó nuevamente la cantidad de camas nosocomiales, mediante un modelo de desarrollo flexible —monobloque “en peine”— administrado por el Estado. Arturo Oñativia, que entre 1963 y 1966 imaginó un hospital descentralizado y autárquico, con personería jurídica y participación comunitaria en su conducción. Su gestión se truncó por el golpe de Estado de junio del 66, pero los mismos funcionarios de esa cartera lograron que se sancionara la ley 17.102 en 1967 (SAMIC). Se aplicó en diversos hospitales durante un período limitado, pero sigue vigente en los departamentales de Misiones, y también en los más de 200 SAMCO de Santa Fe, mediante una ley provincial del mismo año. En las últimas décadas fue rescatada para encuadrar jurídicamente a los hospitales Garrahan, Posadas y El Cruce de Florencio Varela.
De todas las normas elaboradas para descentralizar los hospitales, esa Ley fue el modelo más avanzado. Podría revisarse su reglamentación y establecer patrones administrativos más modernos. Pero la tendencia hacia el hospital autárquico como empresa pública de servicios es universal y, su sustentabilidad, está íntimamente ligada a un entorno de población con cobertura universal. Habrá localidades donde el vecindario sea más sensible a los problemas de salud; otras donde los servicios privados estén más dispuestos a complementar a los públicos; también se encontrarán servicios privados que usufructúan bienes públicos. Debería ser una acción paulatina, paso a paso, armonizando recursos y despejando dificultades: de la periferia al centro. Pero un Pacto Federal de Salud para implementar la CUS, seguramente no se va a resolver sólo en una reunión del Consejo Federal de Salud (CoFeSa), ya que los ministros allí convocados no ejercen cargos electivos, por lo que su gestión está condicionada. Una política de Estado de esta magnitud, debería partir de un acuerdo entre la Presidencia y los Gobernadores.