Si bien los mismos problemas acechan a nuestro campo sanitario por décadas, la necesidad de revertir la situación resulta cada vez más perentoria. Más allá de avances parciales, en ausencia de una verdadera innovación disruptiva, el sentido general profundiza la irracionalidad de una fragmentación que significa, lisa y llanamente, desigualdad social.
Hoy, el agotamiento de nuestro asistema parece haber alcanzado un punto en el cual existe cierto consenso sobre algunos nudos problemáticos, pero no tanto sobre el modo de desatarlos –o directamente cortarlos– en vez de simplemente aflojarlos un poco. Existen propuestas de reformas que intentan organizar la desorganización, algunas en la dirección óptima, aunque resta verificar su correcta aplicación, y además resultarán insuficientes si no se avanza con otras medidas que acompañen y complementen, es decir, un conjunto de tareas simultáneas y sinérgicas (como un padrón con diferenciación de biodiversidad, la creación de un Observatorio Nacional de Salud y una adecuada Ordenación Territorial que contemple la actual reurbanización).
Una vez más cabe recordar a Esteban Echeverría quien afirmaba que más que reformarnos debemos regenerarnos. Así y todo, y con el entendimiento que el cambio puede ser gradual, se trata de analizar si lo que está en juego es el inicio de algo nuevo o la reformulación de lo viejo. Esto último sería el mayor peligro, ya que no sólo perpetuaría las inequidades e irracionalidades, sino que deslegitimaría herramientas que podrían llevar a su superación.
Llegado a este punto, quiero detenerme en la denominada Cobertura Universal de Salud (CUS) que ha propuesto el gobierno desde el Ministerio de Salud de la Nación. Se trata, en lo esencial –puesto que los detalles de la propuesta no han sido aún brindados–, de crear una cobertura por medio de un carnet a la población que no cuenta con obra social ni privada, y que asciende a aproximadamente un cuarto de la población total.
En la base de esta medida se encuentra la asignación de ocho mil millones de pesos por parte de los sindicatos, en acuerdo con el Estado Nacional, luego de que éste les transfiriera un pago que alcanza los 29.000 millones de pesos que adeudaba a las Obras Sociales. La clave pasa por no reducir la medida a la distribución del dinero (aunque no es cuestión a desestimar), pues la esencia de un sistema de salud pasa por la transformación de patrones de cultura laboral, estrategia de planificación y estructura y logística de gestión. O bien, que la viabilidad financiera debe acompañar la realidad sanitaria, la cual requiere eficiencia, transparencia y reasignación de recursos.
En este sentido, el propio Ministro Jorge Lemus destacó dos condiciones para el éxito de la propuesta. En primer lugar, que “el sistema de atención pública sea capaz de facturar sus prestaciones a terceros de manera rápida y cierta”, a lo cual apunta la credencial o carnet. De esta manera, “el hospital podrá enviar por vía electrónica el costo de la prestación brindada a la Superintendencia de Servicios de Salud para descontarle el gasto automáticamente a quien corresponda”.
En segundo lugar, un organismo capaz de revisar los tratamientos y procedimiento médicos existentes para determinar su utilidad y la relación entre el costo y la efectividad. Es decir, la Agencia de Evaluación de Tecnología de Salud (Agnet) que se propone en un proyecto de ley a tratar en el Congreso Nacional. Además, se proyecta la confección de un padrón nacional, cruzando datos públicos y privados, que distinga quiénes poseen cobertura y quiénes no. Aquí hay que evitar confundir auditoría médica, fiscalización contable y el uso acrítico de la tecnología.
Antes que nada, vale la pena detenerse a reflexionar cuándo fue que pasamos de tener acceso universal a tener un cuarto de población sin cobertura. Efectivamente, el hospital público pasó de significar un acceso abierto a ser una interminable sala de espera a la miseria. Un acceso lento, insuficiente y deficitario demuestra que asequibilidad no es lo mismo que accesibilidad oportuna.
Volviendo a la propuesta gubernamental, es de destacar que la facturación y la credencial son herramientas valiosísimas, que he promovido en publicaciones previas. La facturación, más allá del cobro, implica una transparencia, control y auditoría por parte del propio usuario que de esta manera puede apreciar los recursos aplicados a su persona; y por parte del efector de salud, cambia la lógica de precios a costos, y del volumen a los resultados.
El carnet, por su parte, debe alcanzar a la totalidad de la población, y debe incluir un Conjunto Mínimo de Datos Básicos (el grupo sanguíneo, si se es diabético o toma medicación, etc.). Si bien la intención es que eventualmente el resto de la población pueda adquirirlo, su universalidad implica una concepción en sí misma y no una alternativa deseable. Pues el objeto de la salud pública no puede ser “los pobres”, sino el conjunto de las personas que comparten el territorio nacional. Mientras no se abarque la totalidad del campo sanitario de manera conjunta, no habrá solución posible. Apuntar exclusivamente al sector vulnerable desde el subsector público resulta reproducir la lógica de la separación.
En definitiva, el núcleo pasa por si se trata de un reparto o una integración entre los sectores públicos y privados. En el primer caso, estaríamos en presencia de un nuevo parche que oculta el problema de fondo: la falta de un Sistema Federal Integrado de Salud. Para ello, los Seguros Provinciales también deberían integrarse en un sistema amplio, de una red regional según especialidades y una economía de escala, además de contar con la financiación nacional. Se trata de crear una Red Sanitaria de Utilización Pública, sin distinción de identidad jurídica. De lo contrario, simplemente se estaría creando “la obra social de los pobres”.
La salud debe imponerse sobre los intereses de cada subsector, no simplemente para ordenarlos en un reparto que implica separación, sino para que confluyan en una integración bajo el interés general y en conveniencia mutua. Recordemos que, en salud, la solidaridad no es una opción sino su núcleo. El objetivo sería que además de que el hospital pueda cobrar a los otros subsistemas por los servicios a sus beneficiarios, toda persona pueda acceder a los servicios de salud de cualquier subsistema, y que luego el Estado, la Obra Social o el privado abonen lo correspondiente.
La cuestión no pasa por subsidiar a la oferta o a la demanda, que implica un asistencialismo y oculta a los oferentes de salud donde los usuarios quedan cautivos. Se trata de apuntar a las necesidades sanitarias de la población, aplicando políticas públicas. El Estado no puede monopolizar, pero el mercado tampoco puede liderar. Falta, por mencionar un solo ejemplo, una distribución planificada de las especializaciones médicas en todo el territorio nacional; rubro, éste, que no puede quedar librado a decisiones unilaterales de las distintas facultades de medicina.
La salida del laberinto en que se encuentra la salud no se halla en una nueva consigna que sólo nos conducirá a otra habitación dentro del mismo entramado. Quizás más que buscar salidas de emergencias haya que derribar algunos muros para trasformar e integrar el espacio que habitamos.