Por el Dr. Adolfo Carril, Dr. Héctor Pezzella y el Dr. Ernesto van der Kooy, Directores de Prosanity Consulting.

El sistema de salud en la Argentina se ha desarrollado, por múltiples factores, y a partir de la década del 40, como un modelo mixto, con tres subsectores, el público, el privado y el del Seguro Social, que actúan en diferente proporción, como financiadores del mismo y como proveedores de servicios. Nuestro Sistema Sanitario se encuentra crónicamente en crisis. Es poco armónico, regresivo, con grandes brechas de equidad sanitaria y además sufre los altos costos incrementales de la medicina y los avatares de las cíclicas y graves dificultades económicas que hemos padecido. El gasto directo de bolsillo (signo de regresión de los modelos) en relación al gasto total en salud representa alrededor de un 22% e impacta proporcionalmente más en aquellos niveles socioeconómicos más bajos.
Pero al mismo tiempo se trata de un régimen consolidado al que debemos realizarle las reformas necesarias para perfeccionarlo, tal como entendemos se pretende desde el actual Gobierno Nacional. El Sistema del Seguro Social es sin lugar a dudas su columna vertebral cubriendo actualmente alrededor del 55% de la población, con un gasto de bolsillo de solo un 7%.
Una de las características a solucionar de nuestro Sistema es que la cobertura de prestaciones de Salud es muy diferente en accesibilidad, oportunidad y calidad entre los beneficiarios formalmente cubiertos (Obras Sociales y Prepagos) y los informalmente cubiertos o “sin cobertura”. El PMO solamente se asegura a los beneficiarios del Sistema Nacional de Obras Sociales y a los asegurados por el Sistema de Medicina Prepaga y no a los informalmente cubiertos, que son las personas que en general tienen el nivel socioeconómico más bajo y por lo tanto mayor riesgo de enfermar.
Trabajar desde los Gobiernos Nacionales y Provinciales en leyes de acceso universal a la salud y de cobertura universal de salud (CUS) es un paso adecuado en la solución para la formalización total, nominación de pacientes y en general para la cobertura similar a los otros sectores.
La progresiva pérdida de trabajo en los años noventa y la crisis de salida de la convertibilidad del 2000, puso a todo el sistema de Salud en un grave riesgo. En virtud de todo lo comentado, fue que a comienzos del 2002 fue promulgada la Emergencia Sanitaria (Decreto de necesidad y urgencia 482/2002), que se ha extendido hasta nuestros días, y prorrogada hasta el 31 de diciembre de 2017, esto es una vigencia de más de quince años.
La ley de emergencia sanitaria, impidiendo ejecutar las deudas de cualquier concepto contraídas frente al órgano recaudador (impuestos, aportes previsionales, retenciones, etc.) ha establecido de pleno derecho un estado de necesidad justificante en el sector, que no admite prueba en contrario. Es decir, ha tratado de paliar la grave crisis del sector, mediante un subsidio temporal al eximirle del pago de todas sus obligaciones.
A partir de la crisis del 2000 no se ha recuperado el salario del sector en la magnitud de lo perdido situación agravada a partir de 2007 por la alta inflación. Existe un altísimo porcentaje de trabajo informal y una desocupación aún muy alta. Ello ha impactado fuertemente sobre todo en los ingresos del Seguro Social y en la pérdida de beneficiarios por parte de las EMP.
Los establecimientos del Sector Privado han padecido lo que todo el sector y han disminuido tanto su número como su cantidad de camas. A pesar del esfuerzo realizado no han podido acompañar el avance tecnológico de la década sufriendo serias dificultades para afrontar sus costos.
Respecto a Infraestructura según el Banco Mundial en el año 2012, existían 4,5 camas cada 1.000 habitantes (considerando todos los tipos), y según el Ministerio de Salud de la Nación (2014) para un total entre todos los subsistemas de 21.095 establecimientos relevados (con o sin internación), 28% eran provinciales, 18% municipales, 52% privados, y el 2% restante entre Nacionales, Obras Sociales, Universidades, Fuerzas Armadas, etc. De los 4.864 con internación 44% eran privados.
Es importante entonces tener en cuenta la magnitud de la expansión del sector privado prestador de servicios y su importancia en nuestro sistema sanitario. Luego del sector público, el sector privado es el más desarrollado (lo hizo a partir de los años 70) contando con consultorios, policonsultorios, centros de diagnóstico, Clínicas, Sanatorios y Hospitales distribuidos en todo el país, abasteciendo sobre todo la atención de pacientes de las Empresas de Medicina Prepaga (EMP) y de las Obras Sociales, sean Nacionales, Provinciales, el Pami etc.
A pesar de la pérdida proporcional del salario real, y a la caída de los honorarios médicos, los costos en personal de un Sanatorio de mediano tamaño superan en muchos casos el 60% de los costos totales del mismo, costo laboral que está fuertemente influido además por los aportes previsionales derivados del mismo.
Una institución debe afrontar además otras erogaciones de magnitud como los insumos (el aumento incesante de medicamentos y descartables surge como paradigmático) los servicios de apoyo, los servicios generales, las tasas e impuestos, honorarios, etc. Un análisis de la estructura de costos de los establecimientos sanatoriales, muestra claramente que, aunque trabajen a capacidad colmada, con los precios de mercado están imposibilitados de afrontar sus deudas impositivas y previsionales.
Ya en el año 2010 se marcaba un retraso arancelario crónico en el sector de internación de cerca del 30% desde la salida de la convertibilidad y nuestros propios trabajos de Valorización del PMO que realizamos desde esa fecha, muestran una pérdida lenta pero progresiva de los ingresos en internación a expensas del crecimiento sobre todo de prestaciones especiales.
Al mismo tiempo los financiadores no pueden afrontar los incrementos de precios necesarios solicitados en la magnitud requerida o porque sus propios incrementos de cuotas se autorizan por debajo del aumento real de costos (entre el 2004 y el 2015 las cuotas aumentaron alrededor de un 400%, muy por debajo de insumos, prestaciones y salarios) o porque los aumentos de ingresos de las Obras Sociales, que acompañan al salario, están por debajo de la inflación y de los costos incrementales del sector.
Según un índice de Adecra, entre 2002 y 2013 el costo de la atención médica creció 1.132%, mientras que el índice general de precios acumuló 786%.
Los establecimientos privados han debido apelar desde el 2002 sin desearlo, pero a veces como única forma de subsistencia y amparadas en la ley de Emergencia Sanitaria a la falta de pago de impuestos y de sus obligaciones previsionales.
Se estima que más del 70% de los establecimientos privados con internación (sobre todo los medianos y chicos, los más importantes en número y con mayor cobertura geográfica) padecen estas dificultades y tienen deudas fiscales que ajustadas al 2016 se presumen cercanas a los 2.000 millones de pesos, sin considerar intereses ni multas.
A fines del año 2017 termina la Emergencia Sanitaria y todos los requerimientos de la AFIP suspendidos, se harán efectivos. Se ha tomado registro de que aun estando en vigencia la Emergencia la AFIP, ha actuado en calidad de querellante, con acciones penales contra Directivos de algunas Instituciones.
Consideramos que frente a la situación imperante es necesario abordar la problemática desde varios frentes.
Uno es la necesidad de lograr una moratoria especial que permita salir de la deuda tan importante que tienen y otro es encontrar algún tipo de mecanismo que les permita afrontar el pago a futuro de los devengamientos mensuales.
Entre estos últimos se podría autorizar a dar uso a los saldos técnicos del IVA generado, porque gran parte de lo facturado está exento (la facturación a obras sociales y Pami), pero la totalidad de las compras están gravadas. Y no se pueden descargar. Si se pudieran usar a cuenta de contribuciones patronales, ayudaría sobre todo a los establecimientos más dependientes del Seguro Social, que en general son los medianos y chicos.
Otra posibilidad que visualizamos como interesante de explorar es la de apoyar con estructura privada al CUS en formación, ya que aparece a todas luces como insuficiente la capacidad instalada del sector público, y va a ser necesaria la participación del sector privado.
O sea, pagar con prestaciones convenientemente valorizadas parte o todas las obligaciones previsionales acompañando con ello el programa de gobierno y brindar una cobertura más equitativa para la población sin cobertura formal.
En la Argentina, quienes hemos crecido en ella y aprendido a adecuarnos a cada coyuntura por terminal que parezca, tenemos como hábito el planificar con horizontes diarios, semanales, a lo sumo mensuales, por lo que pensar en un hito temporal hacia fines del 2017, parece lejano e innecesario de atención. Debemos prender el alerta hoy. Si no se soluciona el tema de la deuda de los establecimientos de salud, el sistema de salud colapsará no sólo por el cierre de muchos establecimientos, la falta de camas, la imposibilidad de atender a miles de pacientes que hoy recurren al sector privado, sino también por la cantidad de personal involucrado. La crisis no solo será sanitaria sino también laboral/social, aumentando la tan preocupante desocupación.
Es por todo ello que valoramos al tema con una importancia tal, que debiera ser afrontado a la brevedad por las autoridades, como otros que ha puesto en la agenda como prioritarios.