En política, no siempre las intenciones se cruzan con la realidad. Algo de eso viene ocurriendo en Estados Unidos desde hace tiempo. Cuando la Affordable Care Act (ACA) o Ley de Asistencia Asequible y popularmente conocida como Obamacare fue aprobada por el Congreso en 2010, eran más los estadounidenses a quienes no les gustaba que a los que le gustaba. Y ese siguió siendo el patrón en la opinión pública a lo largo de los siguientes seis años. El problema es que una vez propuesta su derogación por la nueva Administración Trump, una encuesta realizada por Fox News mostró un giro copernicano en el pensamiento ciudadano. La mitad de los estadounidenses ahora ven la ley con ojos favorables. Los históricos partidarios del Obamacare replican a los republicanos con que la ley ha ampliado cobertura a 20 millones de estadounidenses, muchos de los cuales no podía permitirse un seguro con anterioridad, y que en cualquier circunstancia la ley debiera ser mejorada y no los asegurados expulsados. Para lograr su objetivo, el gobierno de Obama trató de hacer más fácil para la gente inscribirse, con un período de inscripción abierto por un tiempo más largo de lo habitual y reglas más laxas respecto de que la gente pueda comprar o cambiar de seguro de salud. Robert Blendon, profesor de Política de Salud y Análisis de Políticas en la Universidad de Harvard, sostiene que “La Ley de Asistencia Asequible puede no ser más popular, pero las implicancias de su eventual derogación están desplazando a la gente a una posición menos negativa respecto de ella” y que “una vez que los republicanos propongan un reemplazo detallado de la ley, quizás la misma opinión pública pueda cambiar de nuevo”.
Para los republicanos, el Obamacare es un programa fallido que ha provocado un aumento de las primas y de gastos onerosos de bolsillo para muchos estadounidenses. Trump lo identificó como una prioridad política superior. Su primer acto de gobierno fue firmar un Decreto anticipatorio a su extinción. En tanto, el Congreso aprobó rápidamente un proyecto de ley de presupuesto, preparando el terreno para su derogación general. A su vez, dos senadores republicanos presentaron en conferencia de prensa la denominada Patient Freedom Act (PFA) o Ley de Libertad del Paciente (que seguramente se llamara Trumpcare), que procurará garantizar que ninguna persona que hoy dispone de los beneficios del Obamacare quede sin cobertura médica. Además, el PFA devolverá poderes a los estados de la Unión, aumentará el acceso a un servicio de salud de “mejor calidad y menos costoso” para todos, mejorará la capacidad de elección de un seguro médico, y asegurará que casi 30 millones de norteamericanos que aún no tiene cobertura obtengan una.
La contracara es que, al cierre del período de inscripción 2017, el HHS informó que 9,2 millones de personas compraron una cobertura a través del mercado de seguros del gobierno federal – una cifra ligeramente inferior al de 2016 pero todavía significativa. Casi 3 millones de personas compraron su cobertura en los programas estatales, manteniendo la matrícula de los últimos años y cerca de 10 millones de individuos calificados para la cobertura de su salud a través de la expansión de Medicaid en la mayoría de los estados también ingresaron a la misma. Esto dejó a Trump y a los republicanos ante una encrucijada. Cumplir su promesa de campaña de derogar la ACA y la realidad de que, al hacerlo, podrían dejar a millones de personas sin acceso a servicios de salud.
La designación del cirujano ortopedista republicano Tom Price - un crítico contundente de la ACA - como Secretario de Salud y Servicios Humanos le da poder a quien debe hacer los cambios más sustanciales sobre las regulaciones del Obamacare y su extensión al Programa Medicare. Price ha sido uno de los principales oponentes a los incentivos por resultados a Hospitales y médicos, destinados a mejorar calidad de atención. Hizo foco precisamente en lo establecido respecto de resultados en cirugía de cadera, su especialidad. Pero Trump ha bajado el nivel de conflicto, lo que puede estar indicando una eventual disposición a estabilizar transitoriamente cuestiones sensibles de la ACA, y no asociadas directamente a la palabra Obamacare, hasta que su administración diseñe un reemplazo político y técnicamente viable. Por ejemplo, mantener la denominada “Sunshine Act” que blanquea el pago a médicos desde las empresas farmacéuticas.
En lo inmediato, la agencia que supervisa la ACA ha propuesto una nueva norma –que las aseguradoras venían demandando insistentemente– para estimular a la gente a inscribirse en planes de cobertura continua, y penalizar con primas más altas a quienes sólo adquieren cobertura transitoria cuando están enfermos. Esto impacta en el “pool financiero” evitando desequilibrar el “pool de riesgo”. Los seguros necesitan un equilibrio de las personas sanas que pagan sus primas para ayudar a pagar por las personas enfermas y su atención.
Básicamente, el cuestionamiento técnico –no el político de Trump– al Obamacare se focaliza en la parte de la ACA que refiere a expandir cobertura de aseguramiento aplicando subsidios para ello, así como a regular los productos (beneficios) y ciertos componentes del modelo asegurador. El gobierno ofreció durante el período de implementación de la Ley subsidios a americanos con bajos ingresos para que pudieran hacer frente al pago de las primas y deducibles que fijaban las compañías aseguradoras, lo que llevó a incorporar a 20 millones de personas entre 2010 y 2016. Sólo en California, la aplicación de la ACA redujo la tasa de no asegurados a un mínimo histórico de 7,1 por ciento. La propuesta republicana se basa en la eliminación de tales subsidios, lo que hará inestable el mercado determinando que muchos aseguradores corten las coberturas. Ofrece como alternativa un crédito a tasa baja ajustado por edad, o una tasa estándar de deducción para el aseguramiento.
Respecto del Medicaid, programa en el cual el gobierno proveía de fondos federales a los Estados para dar cobertura a quienes tuvieran ingresos menores a los u$s 13.000 anuales individuales o u$s 33.000 por grupos familiares de cuatro integrantes, y al que algunos Estados sumaban fondos, el plan republicano implica su corte. Se estima que, de esta forma, 12.9 millones de personas perderán su cobertura. Además, se propone devolver mayor autonomía a los Estados (descentralización) y reducir futuras transferencias federales.
Para asegurar la incorporación suficiente de personas sanas, la ACA incluía sanciones a grandes empleadores que no proveyeran cobertura, y los individuos que la eludían recibían un impuesto penalizador. El proyecto republicano (ahora en revisión a partir de ciertos reclamos de las empresas) apunta a eliminar tales mandatos, lo que reduciría el incentivo de los sanos para comprar cobertura (menor aversión al riesgo) y también de los empleadores.
Cuestión clave es el tema impuestos. El ACA aumentó las cargas a integrantes del complejo industrial de la salud (farmacéuticas y polo de tecnología médica entre otros) y a quienes tenían altos ingresos, que Trump se propone eliminar. No se ha propuesto aún el mecanismo para reemplazarlas, pero ciertos planes apuntan a limitar beneficios impositivos a las personas que obtienen cobertura desde su trabajo. Un tema complejo.
Una de las mayores dudas, respecto de lo cual Trump ha manifestado no innovar, es sobre la condición de protección del asegurado. Por ejemplo, mantener la prevención a las aseguradoras respecto de la prohibición de efectuar selección adversa o elevar la prima a quienes tuvieran enfermedades preexistentes o fueran ancianos. La ACA incluía también un techo a la rentabilidad de las empresas y la obligatoriedad de garantizar cobertura a los hijos de los asegurados hasta los 26 años. Pero estas reglas pueden quedar sujetas a cambio en la nueva legislación, incluyendo la eliminación del paquete mínimo de cobertura y dejar que cada Estado determine quienes y como deben quedar incluidos en el mismo. También algunos senadores oficialistas proponen los denominados “High risk pools” que proveen subsidios para la cobertura de aquellas personas con enfermedad crónica que no pueden comprar aseguramiento sin reglas de juego transparentes, forzando así a las aseguradoras a otorgarles cobertura.
Donald Trump ha dicho que quiere mantener disposiciones populares. Hay una enorme incertidumbre en el campo de la salud de los Estados Unidos. ¿Se animará a presionar el botón que provoque el Armagedón del Obamacare? Veremos. Mal que le pese, el Trumpcare sigue siendo - al día de hoy - una asignatura pendiente.


(*)  Profesor Titular -  Cátedra de Análisis de Mercado de Salud - Magister en Economía y  Gestión de la Salud - Fundación ISALUD.