Si reducimos el análisis del Sistema de Salud a sus términos económicos, puede suponerse un escenario donde se enfrentan los recursos públicos y privados, ante necesidades permanentes o circunstanciales de la población. Es decir, en un polo están los recursos (la oferta), y en el polo opuesto las necesidades (la demanda). En la Argentina históricamente fue la oferta de servicios de salud la que condicionó la demanda; pocas veces ocurrió la inversa. Desde mediados del Siglo XX el sistema se conformó en dos grandes estratos: a) los habitantes con ingresos medios o altos y los trabajadores formales, tuvieron acceso a servicios privados y contaron con cobertura de obra social (OS) o empresa de medicina prepaga (EMP); b) los de bajos ingresos y los trabajadores informales, carecieron de cobertura y fueron usuarios de servicios públicos en forma gratuita (hospitales y centros de salud).
Con el fin de ampliar la protección de este último sector, el Ministerio de Salud implementó la Cobertura Universal de Salud (CUS), con lo que aspira a que la totalidad de la población esté incorporada a la Seguridad Social (SeS) y quede registrada en un régimen de cobertura formal. Para llevar a cabo este propósito se contempló la estratificación tradicional: los beneficiarios de la CUS tendrán una Canasta Básica de Prestaciones (CBP) del sector público, junto con descuentos en medicamentos ambulatorios y eventuales derivaciones a prestadores privados para servicios inexistentes en efectores estatales. Entretanto, la población con cobertura seguirá disponiendo del Programa Médico Obligatorio (PMO), que rige para OS’s y EMP’s. En realidad, el PMO comprende casi todas las prestaciones existentes en el país, ya que deriva del primitivo Nomenclador Nacional e incluye las innovaciones posteriores a su promulgación.
Cuando se anunció la CUS se informó que, de los fondos retenidos a las OS’s por el Gobierno anterior, se asignarían $ 8.000 millones para adecuar los servicios públicos a la nueva gestión. La ejecución se realizó mediante convenios de adhesión de los ministerios provinciales, que deberían aprestar los servicios de sus respectivas dependencias según las normas acordadas. Pero es improbable que los ministerios provinciales logren una reconversión exitosa de sus servicios, para asistir a los mismos pacientes que atendieron desde su fundación como servicio estatal gratuito, pero ahora con una gestión administrativa diferente. Se requerirán cambios en la cultura filantrópica y la actitud de oficina pública, que tradicionalmente predominó en su vida cotidiana. Si nos remitimos a la ecuación inicial, los instrumentos comentados —CUS, PMO, CBP-sector público— deben ser encuadrados como normativas pertenecientes al polo de la oferta.
Desde el extremo de la demanda, en realidad son los usuarios de servicios públicos los que deberían adherir a la CUS, ya que implica estar en un padrón provincial o nacional, tener un carnet, una historia clínica —en lo posible electrónica— e ingresar en registros de la SeS como los trabajadores formales. No es una opción atractiva para pacientes que accedían a los mismos servicios, sin cargo y con registros locales. Es un sector de población habituado a la economía informal —a menudo por varias generaciones— y que quizá resista incorporarse a circuitos formales, que pueden comprometerlos en otras cargas tributarias. Para resultar atractiva, la CUS deberá ganarse la voluntad de los potenciales beneficiarios, es decir los actores del polo de la demanda. Por ejemplo, el Seguro Popular de Salud de México logró insertarse en la población sin cobertura, después de varios años de educar a los usuarios.
Otra medida como el proyecto de ley de la Agencia Nacional de Evaluación de Tecnologías (AgNET), tiene un trámite parlamentario discutido. La mayor parte de los países con sistemas de salud estructurados, cuentan con este tipo de agencias: avances en investigaciones e innovaciones tecnológicas, pueden no tener respaldo científico suficiente, y los países deben evaluar qué cambios favorables aportarán para la salud de la población. Pero la preocupación básica que motiva esta iniciativa desde hace una década, es la llamada “litigiosidad indebida”, por la que han reclamado intensamente OS’s y EMP’s, debido a costosos tratamientos de efectividad discutible, donde los jueces suelen laudar a favor del pedido del paciente, sin muchas justificaciones técnicas. También en este tema la experiencia de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico (CoNAMed) de México, resuelve la mayoría de los conflictos entre SeS y beneficiarios, antes que alcancen estado judicial.
Asimismo, la AgNET, aunque los estudios de rigor técnico sean necesarios, constituye una iniciativa del campo de la oferta: en el fondo debe discutir qué prestaciones van a ser incorporadas al PMO y cuáles no. Pero en sentido inverso, podría partirse definiendo cuáles son los problemas prioritarios y con qué nivel de cobertura, deben protegerlos los diversos aseguradores (OS’s, EMP’s, CUS), en función de la salud de sus beneficiarios. El Plan AUGE de Chile está pensado así: 80 patologías prioritarias tutelan la demanda, y en base a ellas se definen los servicios obligatorios a cubrir. También puede observarse el dilema en las modalidades de contratación de servicios: los contratos que prevén pagos por acto médico favorecen la sobreprestación (predomina la oferta); las contrataciones por capitación, alientan la subprestación (evitan la demanda). Pero en muchos países europeos avanzan las retribuciones por resultados —codificadas mediante la sigla “P4P”—, es decir, qué mejoras efectivas logran esos servicios en la salud de los usuarios.
Más salud no implica optar entre estrategias basadas en oferta o demanda, sino en un equilibrio que derive en un mejor desempeño global del sistema. El propósito rector de mejorar los niveles de salud de la población, será posible con una adecuada armonía entre recursos y necesidades.