FALSA CONCIENCIA Y FALSO PRINCIPIO HUMANISTA:
OBSTÁCULOS, INTEGRACIÓN Y RESPONSABILIDAD

Si prácticamente todos los actores y analistas de la salud coincidimos en la necesidad de superar la profunda fragmentación e inequidad de nuestro sistema sanitario, ¿cuáles son los obstáculos que nos impiden lograrlo? Mencionaré algunos que operan en el sentido de “desviar la mirada” respecto de los nodos esenciales y eluden centrar la atención en las cuestiones que constituyen la diferencia entre someterse al destino o construirlo.
Antes que nada, resulta imprescindible una voluntad política de fondo para afrontar una reestructuración profunda, que no significa un autoritarismo unilateral, ni un “borrón y cuenta nueva”. Implica conducir un gran Acuerdo Sanitario Federal para una reforma integral, en la cual no puede faltar ningún actor primario en la negociación, y tras ella deben establecerse metas, plazos y responsabilidades a fin de armonizar los distintos objetivos, intereses y valores de estos actores.
Desde un marco democrático, todos pueden contribuir al debate sobre la construcción de un nuevo Sistema Federal Integrado de Salud, pero no todos comparten los mismos saberes ni las mismas responsabilidades. Incluso exfuncionarios deberían plantear no sólo críticas actuales y planes a futuro, sino una autocrítica y evaluación de lo hecho y no hecho durante sus gestiones. De lo contrario se estaría pecando de falso principio humanista, por el cual se pregona aquello que no se emprendió en el momento en que era propicio hacerlo.
Por otro lado, compartir ciertos objetivos no significa que se compartan las direcciones matrices ¬–y los pasos concretos correspondientes– sobre las cuales avanzar para alcanzarlos. El destino en sí no traza el mejor camino y, a veces, ni siquiera uno que nos aproxime al mismo. Se trata de la falsa conciencia: pretender un cambio operando sobre un aspecto parcial del problema y no sobre la totalidad que lo conforma.
La propuesta de crear un acceso universal instrumentando credenciales a toda la población es un “destino” que compartimos y hemos sostenido desde hace años. Pero para ello debe avanzarse en muchas otras transformaciones que posibiliten y complementen dicho objetivo. Si la forma de alcanzarlo se reduce a brindar una credencial sanitaria a quienes no poseen obra social ni prepaga para intentar monitorear la facturación de su atención, el objetivo no será alcanzado.
Se requiere para ello combinar transformaciones en la cultura laboral, incorporar una mayor y mejor información e informatización sobre la población, un sistema de monitoreo y control con modificaciones en la estructura institucional, logística y operacional, enmarcada en una estrategia de gestión. En definitiva, una planificación racional (fines) con un criterio instrumental (medios).

INTEGRACIÓN RESPONSABLE Y RESPONSABILIDAD INTEGRAL

La fragmentación actual no se resuelve con una mera coordinación entre espacios de decisión cuasi autónomos, recursos asimétricos y poco transparentes. Resulta indispensable una nueva arquitectura organizacional global, abierta, permeable, flexible, con unidades empresariales de gestión que acompañen a los fenómenos de transferencia técnica y que mantengan siempre presente la finalidad: la salud como bien privado de provisión pública y responsabilidad intransferible del Estado, y como derecho individual y social.
Hoy tenemos grandes organismos como la Superintendencia de Servicios de Salud (S.S.SALUD), y las dos mayores Obras Sociales como son el Pami y el IOMA, que dejan en un segundo plano al mismo Ministerio de Salud de la Nación. El Pami y la S.S.SALUD tienen en su jurisdicción la salud del 60% de los argentinos, y gastan más del doble que el Ministerio Nacional, y sobre los cuales este tiene poca o nula incidencia. Para no hablar de las denuncias de corrupción que los rodean históricamente.
Además, la fragmentación y cuasi autarquía que reina en el área sanitaria, no sólo implica una ineficiente asignación de recursos, sino que en buena medida constituye la base del problema al diluir las responsabilidades, al punto de acercarnos a una situación de anomia: se pierde el sentido de las leyes y sus fines, en un estado de disociación entre los objetivos de la población y su acceso efectivo a ellos.
Estamos acostumbrados a centrar la atención en la responsabilidad ex post, es decir, ante las consecuencias de la producción de algún estado de cosas (en términos de sanción o de reparación); pero debiéramos también reparar en la responsabilidad ex ante, es decir, en quién tiene el poder y el deber de dar lugar a un determinado estado de cosas (o de evitar su producción), y es en este nivel donde se destaca la ausencia de una planificación estratégica de salud y de una agenda bien pautada.
Esta atribución de responsabilidades prospectivas no se regula con una simple predeterminación de acciones a realizar o evitar, sino en atribuir al sujeto responsable la capacidad y la obligación de determinar la concreta acción a realizar para la persecución del fin establecido. Se trata de una regulación a través de “normas de fin” y no sólo de “normas de acción”. Mientras que estas últimas califican deónticamente una acción (es decir, una lógica más bien binaria de lo correcto e incorrecto éticamente), las normas de fin obligan a perseguir un determinado objetivo, delegando en el destinatario el poder discrecional o la responsabilidad de seleccionar el medio óptimo para ello (aquella medida que, a la luz de las circunstancias del caso concreto y atendiendo a las posibilidades fácticas y deónticas, maximiza el fin con el menor coste posible).
Por último, la responsabilidad del Estado Nacional en su triple función de garante, normatizador y regulador, tanto del acceso equitativo a los servicios de salud como de la correcta asignación de los recursos, no es transferible por la propia Constitución, aunque sí delegable bajo efectivas normas de control. El federalismo significa que representantes locales diseñen y administren políticas de acuerdo con las necesidades locales y regionales; de ninguna manera implica la autarquía, el aislamiento y la indefensión de cada provincia. Este es el peligro de la autonomización, que es la característica de sectores que actúan como si estuvieran emancipados de cualquier responsabilidad y compromiso con el Estado, dada la debilidad de la capacidad de control del mismo (producto, en no pocas circunstancias, de delegaciones inducidas por el mismo Estado).
Por el contrario, en virtud del principio de subsidiariedad, el Estado Nacional debe garantizar los recursos y asistencia necesarios a las jurisdicciones que lo necesiten. Y, bajo el principio de la regionalización, debe crearse un instrumento único de información georreferencial que permita la gestión eficiente de recursos para la satisfacción de las necesidades propias de cada espacio socio-territorial (bajo claros criterios de economía de escala), mediante la organización en red de los componentes y la fusión de fines a cumplimentar para concretar el derecho a la salud.
Siguiendo estos principios rectores es que debe lograrse el Acuerdo Sanitario para la construcción de un Sistema Federal Integrado de Salud. Una política sanitaria que haga del acceso equitativo a un sistema integrado de salud un derecho y no un privilegio. No se trata de un ajuste financiero y menos aún de un mercado de capitales: se trata del potencial vital de los argentinos, se trata del verdadero índice de la soberanía.