La medicina prepaga comenzó a crecer a finales de los años setenta en consonancia con los problemas que ya manifestaban las obras sociales en materia de inseguridad y calidad de servicios de salud. Durante los ochenta se crearon empresas, algunos planes de salud que se habían desactivado volvieron y en los noventa se consolidó el crecimiento del sector por los acuerdos y fusiones entre empresas, pero fundamentalmente porque los acuerdos con las obras sociales les permitieron multiplicar los clientes.
La medicina prepaga tiene aproximadamente 6 millones de beneficiarios de los cuales 4,5 millones provienen de la Seguridad Social (transferencia de los aportes y contribuciones promedio de la OS a la cual pertenece la persona) y el pago de bolsillo de un adicional para completar el valor de la prima correspondiente. En tanto que el restante 1,5 millones son personas afiliadas en forma directa.
El sector creció con escasa regulación y solamente se pudo aprobar en el Congreso la ley 24.754 que estableció la obligatoriedad por parte de las Prepagas de cubrir el Programa Médico Obligatorio como piso garantizado de cobertura. Tuvimos que esperar hasta mayo de 2011 para que el Congreso trate y apruebe la ley 26.682 que regula el funcionamiento de la medicina prepaga.
La nueva legislación tuvo la bienvenida de la población y los especialistas preocupados de los históricos e innumerables abusos de las empresas de medicina prepaga (letra chica de los contratos) en desmedro de los beneficiarios. Las denuncias en defensa del consumidor de abusos de las EMP estaban a la cabeza.
Como bien manifiestan Canet y Mazzeo “esta coincidencia inicial y el relativo beneplácito con que fue recibida la ley en el ámbito de las asociaciones de consumidores, no alcanzan para dotar a la norma en análisis de la coherencia e integralidad que hubieran sido deseables. Es que la flamante normativa ofrece más dudas que certezas, y su instrumentación final dependerá más bien del contenido de la reglamentación, que se ha anunciado como la presunta solución a todas las dolencias de que padece esta norma “perfectible”. 1-
La nueva ley se pasó de vueltas y generó un desequilibrio. Se convirtió en defensora de los derechos del consumidor protegiéndolo de la selección de riesgos, pero ignorando que existe una contracara como es la selección adversa que se manifiesta cuando una parte de una transacción no tiene la información necesaria para poder distinguir las características negativas de su contraparte.
Este problema se puede salvar si el seguro de salud fuera obligatorio y todos los individuos de distinto nivel de riesgo tuvieran que adquirirlo y entonces se compensarían. Pero en este caso estamos hablando de un seguro (prepaga) que no es obligatorio sino voluntario. La inconsistencia salta a la vista.
La ley estableció una doble autoridad de aplicación por un lado el Ministerio de Salud (a través de la Superintendencia de Servicios de Salud) y en lo que respecta al consumo y defensa de la competencia serán autoridades de aplicación las establecidas en la ley 24.240 y 25.156 (Secretaría de Industria y Comercio en el primer caso y la Secretaría de Comercio que depende del Ministerio de la Producción en el segundo caso).
El decreto de regulación 1193/2011 intentó “moderar” la interpretación ideológica y sesgada de la ley adecuándola a la realidad, pero no pudo evitar las distorsiones que se fueron generando a continuación como forma de protección ante riesgos y de salvaguarda de la posición relativa.
En el mercado se comenzó a dar por descontado que el gobierno que asumiera en diciembre 2015 iba a tener que hacer modificaciones a la legislación.
Recientemente pude acceder a un proyecto de decreto que si se firma vuelve a reproducir un importante desequilibrio sectorial. En primer lugar, porque convierte a la Superintendencia de Servicios de Salud (S.S.SALUD) en la única autoridad de aplicación con las grandes limitaciones que tiene la misma y a la cual nos vamos a referir más adelante. Pero además libera la fijación del precio de las primas que se pagan en la medicina prepaga si la Superintendencia no lo aprueba dentro de un plazo de 30 días corridos.
Recordemos simplemente que la S.S.SALUD no tiene la infraestructura ni la capacidad técnica ni los recursos humanos capaces de responder a la situación de las 700 prepagas registradas más la cantidad de planes de cada una. La complejidad se aumenta porque se debe agregar la aprobación de las cuotas adicionales por preexistencias y el estudio de aumento de cuotas de los planes corporativos. 2-
Lo que podemos decir del tema es que es cierto que las EMP se abusaron de su posición y la ausencia de regulación durante años, pero la ley congeló la situación antes que resolver el problema dados los altos riesgos que se plantearon con la eliminación de las preexistencias, de las carencias y otros mecanismos de salvaguarda de la selección adversa.
Es razonable que se plantee una modificación del decreto y que se intente volver a un equilibrio en la relación entre la EMP y el consumidor, el estado -a través de la S.S.SALUD- tiene que ser quien controla que no se cometan abusos de uno y otro lado. En este punto es necesario mencionar la escalada que ha tenido la judicialización en salud que genera un crecimiento vertical de la cobertura en desmedro de la equidad en la asignación de recursos. Se encuentra pendiente la aprobación de una ley creando la Agencia de Evaluación de Tecnologías que permita tener estudios de evidencia y efectividad clínica de medicamentos y prestaciones que se incluyen en el Programa Médico Obligatorio.
Dentro del nuevo esquema regulatorio la Superintendencia se convierte en la única autoridad de aplicación y aquí surgen dudas respecto a sus capacidades técnicas, independencia, transparencia y fuerza política para sostener las reglas de juego, sancionando cuando fuera necesario a las obras sociales y EMP por no cumplir con los requerimientos.
En este nuevo esquema que surge la S.S.SALUD tiene que estar al servicio de los intereses generales. No puede ser un órgano que oculta o edulcora las ineficiencias y corruptelas que se puedan plantear dentro del sector. Es probable que sea hora de cambiar el decreto 1615/96 que constituyó la Superintendencia y avanzar hacia un modelo de agencia regulatoria que tenga claridad de los objetivos y consistencia con la política de cobertura universal de la salud.
Una agencia que consolide por un lado una serie de mecanismos externos de control que se fundamenten en sistemas de información adecuados para conocer las preocupaciones y problemática de los beneficiarios y disponga de mecanismos de apelación a las decisiones e instancias que resuelvan los conflictos que se presentan entre éstas y los regulados (obras sociales y prepagas).
El proyecto de Cobertura Universal implica trabajar por una calidad y un plan de salud único con independencia de quienes sean los que aseguren o presten los servicios, y esta tarea requiere coordinación y trabajo conjunto entre la política y la técnica representadas por el Ministerio de Salud, el Consejo Federal de Salud y la Superintendencia de Servicios de Salud.
Mientras tanto sería deseable tener el camino de la Cobertura Universal en Salud trazado de manera más explícita y firme que un simple decreto de reparto y compensación de recursos. Señalar una dirección es indispensable para comenzar a avanzar hacia la misma y que todos los actores se puedan alinear con la estrategia.
En salud la fragmentación no es sólo del aseguramiento y la prestación sino fundamentalmente de la política sanitaria y es necesario cerrar esta brecha para tener una estrategia única que permita alcanzar resultados. Caso contrario estaremos dando vueltas, cada uno con su proyecto sectorial propio y queriendo acaparar recursos sin pensar en la nación como un todo. El objetivo sería que no sólo el fútbol permita identificarnos como argentinos sino el orgullo de un sistema de salud que protege de forma equitativa y de calidad a todos los habitantes del país.

1 COMENTARIO DE LA LEY 26.682 “MARCO REGULATORIO DE MEDICINA PREPAGA” Nota de doctrina de las Dras. Julia Canet y Carina Mazzeo.
2 Solo Swiss Medical tiene más de 1.500 planes corporativos.