A partir de la 2ª Guerra Mundial, y especialmente durante las décadas de predominio del estado de bienestar (60 al 80), se expandieron los sistemas de protección social ya existentes en la mayoría de los países occidentales, en base a procesos que pueden sintetizarse como de separación o desdoblamiento entre las responsabilidades de financiación y las de prestación de servicios de salud. Las autoridades sanitarias procuraban garantizar una distribución amplia y equitativa de los tributos que garantizarían los sistemas de salud, a fin de sostener los beneficios que se brindarían con esos recursos. Países con diferentes estructuras en la organización y financiamiento de sus regímenes de protección, aplicaron políticas de Estado similares.
Alemania Occidental, que contaba con el sistema de Seguridad Social (SeS) creado por el Canciller Otón Bismarck en 1883, financiado por trabajadores y empleadores con alícuotas del salario, extendió la cobertura a toda la población. Para administrarla, contaba con un gran ente estatal autárquico, que recaudaba y regulaba los servicios que debían prestar una gran cantidad de administradores (alrededor de 300 Cajas de Enfermedad), en base a fondos que recibían per cápita. El Reino Unido, que financiaba su Servicio Nacional de Salud (NHS, National Health Service) con impuestos generales, mediante la dependencia estatal de profesionales y establecimientos, también aplicaba contratos por capitación a los diversos efectores, que le permitían contener los costos de la atención. Más tarde fue transfiriendo paulatinamente el riesgo financiero de brindar los servicios, a jurisdicciones cada vez más limitadas de territorio, de modo que municipios u hospitales comunales se hacen responsables de la salud de la población asignada, a través de recursos que reciben según los resultados (pago por desempeño). Una transición equivalente llevó a cabo el Seguro Nacional de Salud de Canadá, en base a una organización provincial, mediante un régimen de premios y castigos que administra un ente recaudador federal. Conductas similares aplicaron los demás países europeos, ya sea con el predominio de uno u otro modelo organizativo, pero en general con fuentes mixtas de financiación, ya que los costos de la atención médica superaron todas las previsiones. En los 90, organismos internacionales como el Banco Mundial advertían, frente a la globalización de los mercados, sobre los costos sociales de financiar sin límites la atención médica.
En América latina, México —el sistema más antiguo, que inició su sistema en 1917— mantuvo sus grandes organizaciones de SeS para empleados privados y estatales. En 2004 incorporó a los trabajadores informales mediante el Seguro Popular de Salud, y además estableció una modalidad de representación popular (Avales) para impulsar la mejora de los servicios públicos. Colombia extendió el alcance de la SeS a toda la población en 1993 con la ley 100, implementando 3 regímenes de cobertura —contributivo, subsidiado y mixto— con el fin de incorporar a la totalidad de la población, pero aún se encuentra muy distante de haber alcanzado equidad en sus beneficios. Chile, que se inició en 1942 con un modelo similar al NHS, incorporó un régimen de aseguradores privados en 1980 (ISaPre’s, Instituciones de Salud Previsional), pero mantuvo la contribución solidaria de todos los habitantes a un fondo común (FoNaSa, Fondo Nacional de Salud). Actualmente el FoNaSa es administrado por un ente autárquico, la Superintendencia de Salud, mientras el equilibrio de beneficios entre usuarios públicos y privados lo determina el Ministerio de Salud mediante una lista de garantías explícitas (GES) de acceso universal. El resto de los países de la Región cuentan con servicios pluralistas (públicos, privados y de SeS), con diversos grados de articulación entre sus componentes y organizaciones de SeS de origen estatal para trabajadores formales. Uruguay y la Argentina difieren de los demás, en que sus organizaciones de SeS surgieron a partir de mutuales fragmentadas de inmigrantes, desde afuera del Estado.
Si observamos la evolución comentada de los modelos de Salud más eficientes y equitativos, el rasgo común es que lograron mantener la independencia entre los entes recaudadores/reguladores y los que administran servicios asistenciales para la población. Esto permite que, aunque los administradores de servicios estén fragmentados, el ente financiador tenga autoridad para fijar normas comunes a todos. En nuestra Región, además de Chile que mantuvo su FoNaSa, avanzaron en este sentido Brasil, con la creación del SUS (Sistema Único de Salud) en 1988, y Uruguay con su propio FoNaSa desde 2007. Ambos países unificaron de esta manera la administración de fondos públicos y de SeS, bajo una única fuente de normas y exigencias. Por el contrario, en Argentina el ente recaudador (ANSeS-AFIP) y el ente regulador (Superintendencia de Servicios de Salud), no tienen facultades suficientes para establecer normas obligatorias de calidad e integralidad, sólo constituyen asientos contables o dictan normas indicativas. Las OS’s provinciales, el PAMI y diversas Obras Sociales (OS’s) nacionales excluidas del contralor de la Superintendencia, no responden a sus normativas. Por otra parte, muchas OS’s sindicales tercerizaron la atención de sus beneficiarios de mayor nivel de ingresos, transfiriendo el riesgo a empresas de medicina prepaga (EMP’s). ¿Qué pasará cuando funcione la Cobertura Universal de Salud (CUS) administrada por las provincias?
En este panorama de dispersión de entidades de cobertura y jurisdicciones, es difícil definir el camino apropiado para concentrar el poder de decisión suficiente, que garantice la accesibilidad universal y la equidad de los servicios prestados. Dado que lo común a todas ellas, es que actúan como entes aseguradores de afiliados y prestaciones limitadas, debería considerarse la posibilidad de crear un ente reasegurador, de adhesión obligatoria para OS’s, EMP’s y CUS, que contribuya a unificar la equidad del Sistema de Salud, unificando los padrones de asegurados, eliminando la duplicación de afiliaciones y garantizando la confidencialidad entre las entidades.