Todos los años, algún funcionario nuevo descubre la fragmentación del sistema de salud argentino como si fuera una noticia de último momento. No lo es. La convivencia de subsector público, obras sociales nacionales y provinciales, PAMI y medicina privada no es un accidente de gestión: es el diseño institucional que arrastramos desde mediados del siglo pasado, con cada pieza financiada, regulada y controlada de manera distinta. Lo que sí cambia, número a número, es el punto exacto donde esa fragmentación empieza a doler. Hoy ese punto tiene nombre y apellido: el monotributo.
Cuando un trabajador independiente se inscribe en el Régimen Simplificado y elige derivar su aporte a una obra social, ingresa a un esquema pensado originalmente para asalariados en relación de dependencia. El aporte que realiza -fijo, según la categoría, y desvinculado del riesgo sanitario real de esa persona- rara vez alcanza para cubrir el costo del Programa Médico Obligatorio. La diferencia no desaparece: la termina pagando, en silencio, el resto del padrón. Es un subsidio cruzado no declarado, que ninguna obra social elige pero que todas terminan sosteniendo.
El dato no es menor en escala. El universo de monotributistas que canaliza su cobertura de salud a través de una obra social creció de manera sostenida en la última década, empujado por la propia dinámica del mercado laboral argentino: cada vez más actividad se organiza por fuera de la relación de dependencia tradicional. Eso está bien como fenómeno económico y hasta como decisión individual legítima. El problema es que el sistema de salud no adaptó su ingeniería de financiamiento a ese cambio estructural del mercado de trabajo. Seguimos operando con una lógica de aportes patronales pensada para otra economía.

¿Por qué esto no es un problema de un gobierno?

Vale la pena decirlo con claridad, porque es tentador -y cómodo- leer cada crisis de financiamiento como responsabilidad exclusiva de la administración de turno. No lo es, al menos no en su raíz. El diseño que permite que un aporte insuficiente ingrese al mismo pozo solidario que los aportes de un trabajador formal con salario más alto es anterior a cualquier gestión reciente, y ninguna gestión reciente lo resolvió. Es, literalmente, una decisión de diseño institucional tomada hace más de dos décadas y nunca revisada a fondo, más allá de ajustes cosméticos en los valores de la cápita mínima garantizada.
Esto importa porque cambia el tipo de pregunta que deberíamos estar haciendo. No es “¿qué hizo mal tal o cual gobierno con la salud este semestre?”, sino “¿qué arquitectura de financiamiento necesitamos para un mercado de trabajo que ya no se parece al de 1970?”. La primera pregunta agota el debate en la coyuntura. La segunda obliga a pensar en reglas que sobrevivan a los gobiernos, que es exactamente lo que un sistema de seguridad social necesita para funcionar.

El costo de no nombrarlo

El efecto práctico de este subsidio cruzado silencioso es doble. Por un lado, deteriora la capacidad de cada obra social de cumplir con el PMO para el conjunto de sus afiliados, porque una porción creciente de la cápita promedio no cubre su propio costo. Por otro, empuja hacia el subsector público a personas que, en el papel, tienen cobertura formal: van al hospital no porque no tengan obra social, sino porque la obra social que tienen no les alcanza para resolver lo que necesitan.
El hospital público termina funcionando, en los hechos, como reasegurador de última instancia de un esquema de aseguramiento social que no cerró sus cuentas. Lo hace sin que ese costo quede reflejado en ningún balance de la obra social original. Para un director de hospital, esto no es una discusión abstracta. Es la explicación de buena parte de la demanda que un centro público asume sin que mayormente exista compensación por esa prestación, dada la dificultad de cobrar por estas prestaciones a pesar del esfuerzo por emitir la factura: derecho formal a cobrar, ejercicio real casi nulo.

¿Qué se puede hacer, sin esperar una reforma integral?

No hace falta una refundación completa del sistema para empezar a corregir esto -y probablemente sea mejor que no la esperemos, porque las reformas integrales en la salud argentina tienen la costumbre de anunciarse mucho y concretarse poco. Hay al menos tres líneas de trabajo concretas y acotadas:
Primero, un ajuste por riesgo más fino en la cápita del monotributo, que reconozca que la carga de enfermedad de quien ingresa por esta vía no es menor a la de un afiliado formal -de hecho, la evidencia disponible sugiere lo contrario- y que la diferencia entre aporte y costo esperado se financie de manera explícita, con un fondo de compensación identificado, en lugar de diluirse en el resto del padrón.
Segundo, activar de manera sistemática los mecanismos de recupero de gastos entre subsectores, de forma que cuando un hospital público atiende a alguien con cobertura formal, ese costo se traslade fácilmente a quien correspondía cubrirlo. El sistema para recupero de prestaciones brindadas a monotributistas es complejo y tiene mayores exigencias que el recupero de empleados en relación de dependencia.
Tercero, transparencia de cápita real por segmento de afiliados, publicada de manera periódica, que permita a cualquier obra social -y a quien la supervisa- saber exactamente dónde está el desequilibrio, en lugar de administrarlo de manera implícita y opaca como ocurre hoy.
Ninguna de estas tres medidas requiere una ley nueva ni una discusión ideológica sobre el rol del Estado en la salud. Requieren, eso sí, la voluntad técnica de nombrar un problema que todos los actores del sistema conocen y que pocos se animan a poner sobre la mesa con nombre propio, porque toca un equilibrio político incómodo entre trabajo formal e informal. Pero seguir sin nombrarlo no lo hace desaparecer: solo garantiza que la próxima crisis de financiamiento de alguna obra social se explique, otra vez, como si fuera una sorpresa.