El sistema sanitario convive con el pluralismo y la segmentación del financiamiento, la cobertura y las prestaciones. Pero también con culturas de gestión diferentes que se han ido modelando de la mano de las características, las problemáticas y requerimientos de los “clientes” de cada uno de estos subsistemas que son diferentes, aunque todos sean ciudadanos de un mismo país.
Las diferencias económicas entre los grupos sociales e inserción laboral y social han ido segmentando los subsistemas (público, privado y seguridad social) hasta generar especies de islas que dialogan muy poco entre sí y producen un escaso intercambio y aprendizaje mutuo de las mejores prácticas gerenciales en salud.
Se llega a la situación donde profesionales que trabajan en uno o más subsectores tienen diferente comportamiento según el lugar donde les toque ejercer en ese momento y eso habla de gerenciales y trayectorias laborales, lo que refuerza la segmentación.
Existen tres mundos gerenciales en salud que tienen escasa relación a pesar de convivir con población y recursos:

Sector público (salud en las provincias y obras sociales e institutos provinciales)

 Cultura centrada en la lógica presupuestaria (ejecución anual, rigideces administrativas, controles ex-post).
 Identidad de los trabajadores más cercana a la condición de empleados estatales que a la de gestores de resultados sanitarios.
 Escasa movilidad, permanencia en cargos, promoción más ligada a antigüedad que a desempeño.

Seguridad social:

 Obras sociales nacionales bajo influencia de sindicatos; provinciales bajo influencia de gobiernos locales.
 Cultura de negociación política/sindical: convenios, cápitas, distribución de fondos.
 Gestores acostumbrados a lidiar con la puja corporativa y la relación con prestadores privados en redes heterogéneas.

Sector privado (prepagas, prestadores, industria farmacéutica):

 Lógica de empresa competitiva: eficiencia de costos, marketing, posicionamiento en el mercado.
 Estilo de management orientado a indicadores económicos, satisfacción del cliente y rentabilidad.
 Mayor permeabilidad a innovaciones gerenciales internacionales (KPIs, balanced scorecard, acreditaciones internacionales).

La consecuencia de este comportamiento cerrado y de islas son recursos humanos que se forman y consolidan dentro de su propio “circuito” (público, social, privado).
Es muy poco común que un directivo público pase a gerenciar una prepaga, que un técnico de seguridad social salte a un hospital público provincial y quizás lo más cercano es un cierto intercambio de gerentes entre prepagas y ciertas obras sociales nacionales que tienden acercarse desde el punto de vista gerencial. En este momento ambos pertenecen al mercado de agentes del seguro de salud y consecuencia allí se reforzará las relaciones y los vínculos del aprendizaje.
El resultado de la falta de intercambio es culturas cerradas con escaso intercambio de prácticas exitosas que repercute fundamentalmente en el sector público que ha quedado prisionero de la burocratización. La fragmentación institucional se replica en la fragmentación de trayectorias laborales.
Las consecuencias de la segmentación se observan en un sistema que no puede ser considerado tal, dado que faltan vasos comunicantes que permitan coordinar y articular las acciones que llevan adelante cada uno y que se pueden observar en las siguientes características:

1. Rigidez organizacional: cada subsistema defiende su status quo y resiste la adopción de prácticas de otros ámbitos.

2. Innovación fragmentada: la digitalización puede avanzar en prepagas, pero tarda años en permear al sector público; la auditoría farmacéutica avanza en obras sociales grandes, pero casi no se transfiere a hospitales provinciales.

3. Debilidad sistémica: sin vasos comunicantes, los aprendizajes se pierden y cada subsistema “reinventa la rueda”.

4. Desigualdad en gestión: mientras el privado puede incorporar rápidamente metodologías de gestión, el público queda rezagado, y la seguridad social se mueve a ritmo político-corporativo.

Más allá de estas observaciones críticas existen en el variado sistema sanitario argentino algunas excepciones y pequeñas ventanas de esperanza que permiten pensar un cambio:

 Algunos profesionales de alto nivel (médicos, sanitaristas, economistas de la salud) sí circulan entre sectores como consultores o académicos.
 Programas de cooperación público-privada (ej. ANMAT con industria, INCUCAI con hospitales privados, experiencias de Córdoba con Hospital Ferreyra) generan espacios mixtos.
 Formación académica conjunta (maestrías, diplomaturas en gestión de salud) crea redes personales que pueden atravesar sectores.

Sin embargo, estos espacios son todavía nichos minoritarios frente a la norma general que es el encapsulamiento de cada uno dentro de su sector.
El desafío que tenemos es como vincular y conectar estas islas para generar sinergias creativas que permitan el surgimiento de una cultura gerencial en salud que permee todos los sectores con independencia de su origen, propiedad y jurisdicción. En definitiva, la salud es una y la problemática de los pacientes también.

Estas son algunas líneas que podrían plantearse para comenzar a acercar saberes y experiencias y construir un espacio común que resultará beneficioso para todo el sistema:

 Carreras sanitarias transversales: certificaciones y concursos que habiliten movilidad entre subsistemas.
 Escuelas de gobierno en salud con programas de intercambio público–privado–seguridad social.
 Agencias intersectoriales (p. ej. compras conjuntas de medicamentos, agencias de evaluación de tecnologías) donde convivan equipos de los tres mundos.
 Políticas de incentivos: valorar la experiencia adquirida en otros subsistemas como mérito en concursos y contrataciones.

Los dirigentes sectoriales son los que deben llevar la iniciativa en la materia en el caso del sector público no se pueden pretender mejores resultados sin invertir en formación del talento humano, que aparece como muy escaso en las jurisdicciones provinciales a las cuales se les transfiere una responsabilidad cada vez más importante.
El privado también puede salirse de su micromundo e involucrarse, así como hacen los grandes hospitales privados en Brasil en colaborar para mejorar la cultura de gestión del público.
Finalmente, pero no menos importante respecto de la Seguridad Social que ha hecho en algunos casos avances muy importantes en materia de organización y gestión, es hora de que reflexione sobre la misión de la obra social porque ser eficiente y eficaz para lo que no hay que hacer es el peor error que se puede cometer.
La seguridad social mediante el accionar de las obras sociales deben terminar de comprender que su rol es consolidarse como fondos de salud, ante todo, es decir su principal objetivo es cuidar y mantener la salud de la población en primer lugar y después pensar en recuperar. El salto hacia la prevención es algo clave y donde se juega el futuro y la sustentabilidad del sistema. Esperemos que los dirigentes estén a la altura de los tiempos