Es el tiempo de los gestores. Se terminó el juego de pedir más presupuesto sin mostrar resultados. El sector público debe aprender y desarrollar capacidad de gestión. Shrank et al. (Shrank WH et al, 2019), siguiendo la nomenclatura de Berwick (Berwick DM, Harckbart AD, 2012), señalaba (y cuantificaba) 6 fuentes de despilfarro en los sistemas sanitarios:

1. Fallos en la prestación de la atención sanitaria, que incluiría problemas de ejecución deficiente de la atención (problemas de calidad), no adopción de tratamientos o prácticas de efectividad demostrada (infrautilización) y efectos adversos evitables.
2. Fallos en la coordinación de la atención que dejarían a los pacientes atrapados en los “agujeros” de una atención fragmentada, con demoras, retrasos diagnósticos y complicaciones, ingresos y reingresos evitables. Un problema que afectaría especialmente a pacientes crónicos y complejos.
3. Sobreutilización y atención de bajo valor, referido a tratamientos y pruebas diagnósticas que no benefician a los pacientes y que en muchos casos son el origen de cascadas de otras pruebas y tratamientos aún más innecesarios y de efectos adversos.
4. Complejidad administrativa y rigidez burocrática: referida al conjunto de normas y reglas ineficientes que no aportan valor a los pacientes y la sociedad y que consumen el tiempo del personal (sanitario y no sanitario, y también de los pacientes y sus familias) en actividades innecesarias o que pueden realizarse de formas menos costosas.
5. Precios “excesivos”: cuando -por reflejar situaciones de monopolio o sistemas de reembolso inadecuados- se alejan de las cifras esperables en “mercados competitivos” o en relación con el valor añadido de los tratamientos y las innovaciones respecto a las alternativas.
6. Fraude, abuso y mal gobierno: que no sólo incluye los costes del propio fraude o la gobernanza inadecuada, sino también los costes de la vigilancia para evitar el fraude y, al extremo, generan buena parte de los costes burocráticos. Incluiría también el fraude y abuso de los propios usuarios.

El despilfarro cuesta vidas e impide llegar a toda la población con los servicios. Evita que los ahorros permitan financiar aquellas necesidades y prioridades sanitarias que resultan claves para asegurar la calidad y esperanza de vida de la población.
No hay plata significa que los gestores deben aprender a reasignar recursos. Es decir, asignar recursos en las áreas que generan mejores resultados y trabajar sobre las ineficiencias, los costos de transacción y todo aquello que no permita alcanzar la productividad esperada.
En el caso del sector público no se puede pedir compromiso y responsabilidad de los gestores sin modificar el entorno y la naturaleza de las organizaciones donde se desempeñan. Es muy diferente conducir un organismo público que una empresa pública. La autonomía de gestión acompañada de la responsabilidad fiscal constituye la clave para avanzar en el camino de mayor eficiencia.
La empresa (concepto asimilable azienda en italiano) es una forma de proveer un servicio que utiliza bienes económicos (que son tales en cuanto al límite que tienen respecto a las necesidades) e instrumento a través del cual la sociedad persigue diferentes finalidades según sus diversos organismos.
Esas finalidades pueden ser económicas (empresas constituidas para acrecentar el valor económico, en forma sintética la rentabilidad) y no económicas (como es el caso de los hospitales u otras organizaciones sanitarias).
Podemos decir entonces que la empresa sanitaria es un fenómeno económico y no está ligado a una particular forma jurídica. No se tiene una empresa simplemente porque se constituye una sociedad por acciones sino cuando los resultados operativos (niveles cualicuantitativos de los servicios prestados) y económicos (equilibrio) dependen de manera relevante de factores controlables por decisiones tomadas por sus propios órganos de gobierno.
En Italia la azienda es una organización de bienes y capital humano, orientada a la satisfacción de necesidades a través de la producción, la distribución o el consumo de bienes económicos y servicios hacia el cliente, estructurada según una organización empresarial y administrada siguiendo una administración empresarial (governance) por parte del management.
Estamos frente a una empresa si la distribución de los poderes decisionales es tal de hacer depender los resultados de la “calidad del funcionamiento interno”.
Es importante que los vínculos no sean demasiado rígidos porque anularían la autonomía decisional, ni tampoco demasiado débiles dado que disminuiría el esfuerzo de los órganos de la empresa por buscar una mejor combinación de los factores productivos.
La empresa es una entidad unitaria y coordinada y no un simple agregado de personas y de intereses en la cual se establecen reglas de funcionamiento. La tutela de la salud es el fin, el funcionamiento de los sistemas y de las empresas es el medio que crea sinergia, o sea consiente a los portadores de intereses distintos (y que permanecen diversos) de perseguirlos mejor tanto en la forma como en los resultados de lo que se haría de manera individual.
Pacientes, médicos, enfermeras, otros profesionales, proveedores de bienes, entes públicos responsables de la tutela de la salud, deben encontrar en el buen funcionamiento de la empresa una convergencia de intereses, en tanto pueden encontrar conveniente y más satisfactorio respuestas para sus respectivos intereses.
La empresa está constituida por personas diversas y de la convergencia de intereses diversos, pero se convierte en una entidad autónoma y distinta de cada uno de ellos: se convierte en un “patrimonio” un “capital” para toda la sociedad que a través de la empresa organiza respuestas a las necesidades de todos y de sus componentes.
Es hora de avanzar en este camino de convertir a las organismos sanitarios en empresas públicas porque así lo demanda la magnitud de recursos que ad- ministran y la complejidad de la gestión. No se puede manejar un hospital con las manos atadas y prisionero de los sindicatos que terminan apropiándose de la gestión.
Hace ya mucho tiempo Francia administrada por los socialistas dejo de pasarle un presupuesto cerrado a las empresas públicas y los hospitales y comenzó a financiar vía contratos programa. Los Ministerios de Economía y Finanzas en conjunto con los Ministerios de Salud establecen metas y objetivos a cumplir por parte de las empresas públicas antes de financiar las organizaciones. La autonomía va acompañada de responsabilidad fiscal y en línea con la política económica y fiscal.
Seguir financiando la oferta nos permite decir que se llega a un momento donde se hace indistinguible quien trabaja bien y quien lo hace mal. Es una forma de ocultar las ineficiencias, pero también los chanchullos y negociados internos.
Como las organizaciones públicas no tienen que exponer resultados (política del siga siga) se apela a grandes declaraciones acerca de que se ataca funciones esenciales para de esa manera ocultar y negarse a transparentar la perfomance de la gestión de organismos públicos.
El mundo de la sanidad es demasiado complejo para dejarlo en manos de los médicos o de los gestores. Es necesario construir nuevas capacidades y competencias que puedan encontrar el volumen adecuado para gestionar todos los elementos fundamentales del management o el policy making de la salud.
Los profesionales clínicos y gestores deben encontrar los cuadros de interpretación adecuados para comprender como gestionar la complejidad de su trabajo e identificar las mejores trayectorias estratégicas de desarrollo y cambio en la propia unidad organizativa o de la empresa sanitaria.
Parafraseando el famoso libro de John Gray, los médicos son de Venus y los gestores son de Marte. Es decir, vienen de mundos distintos. Y para entenderse, es preciso que encuentren un lenguaje común, que construyan un lenguaje común a partir de la gestión sanitaria