Los Grupos Relacionados al Diagnóstico (GRD) constituyen el sistema de clasificación de pacientes más ampliamente usados en el mundo entero. Diferentes países con las más diversas formas de organización de sus sistemas de salud utilizan los GRD como instrumento de financiación o como una herramienta de gestión de los servicios de salud.

Por el Dr. Adolfo Sánchez de León (1) y el Dr. Julio Smaile (2)

Introducción

La correcta identificación y medición del producto sanitario es un tema de preocupación y estudio fundamentalmente para la gestión diaria de establecimientos de salud. De todos los sistemas ideados y probados en el mundo desde ya hace bastante tiempo, los grupos relacionados por el diagnóstico (GRD) son los más aceptados y difundidos para la medición del producto de internación hospitalaria.
Este sistema de medición del producto de la internación puede utilizarse como un instrumento para financiar servicios u hospitales, como una herramienta de gestión en los servicios sanitarios o también como una herramienta en el área de la calidad asistencial.
A pesar de la importancia de esta herramienta normalizadora y de su implantación desde hace más de cuatro décadas, los usuarios no siempre conocen como funciona el sistema, y con frecuencia, tienen dificultades para identificar qué tipo de pacientes se clasifican en cada GRD. Esto hace que la herramienta pierda cierto grado de utilidad y que los médicos no se sientan identificados al desconocerla y porque no se les informa adecuadamente de los resultados obtenidos.
Desde el Hospital R. Carrillo de San Luis hemos tomado hace un tiempo la determinación de avanzar sobre algunas cuestiones necesarias para implementar la gestión clínica. En primer lugar, hemos creado el área de “Gestion Clínica” con el fin de acercar a los médicos a la gestión (es decir a la microgestión), incursionar y mejorar la calidad en sus dos vertientes (hospital en proceso de acreditación) y en la medición del producto a partir de los Grupos Relacionados al Diagnóstico como así también en un futuro cercano en tener los costos del establecimiento.
Los GRD clasifican a los pacientes hospitalarios en grupos homogéneos en cuanto a consumo de recursos. En realidad, se trata de un programa informático que, alimentado con datos de los pacientes dados de alta de un hospital, es capaz de clasificarlos en grupos. En cada grupo se clasifican pacientes clínicamente similares y con parecido consumo de recursos.
La agrupación GRD es única y excluyente de forma que cada paciente se clasifica en un único GRD que está descripto por:

1) Un número.
2) Un título que pretende ser descriptivo de su contenido.
3) Una indicación de si es un GRD médico o quirúrgico.
4) Un peso que pondera el consumo necesario para asistir ese tipo de pacientes (El peso es fijo y se calculó en función de los recursos reales consumidos en una base de datos histórica).

Es decir que los GRD son un sistema de clasificar pacientes que se agrupan homogéneamente en el análisis de grandes bases de datos las cuales combinan diagnósticos, procedimientos y otras variables relevantes, con el objetivo de valorar y por lo tanto predecir el consumo de recursos de cada paciente. Tiene algunas características importantes como ser:

El número de los GRD son manejables (entre 260 y 1250 según la versión), exhaustivos y excluyentes.
Las variables que utilizan forman parte de los datos que habitualmente se recogen (o deberían) en el hospital, tanto de variables médicas como administrativas llamada CMBD (conjunto mínimo básico de datos).
Cada grupo de GRD representa una entidad que podemos decir coherente, y
El consumo de los pacientes incluidos en un grupo es similar (isoconsumo).

La necesidad de medir el producto hospitalario

Hace décadas que se observó la necesidad de medir adecuadamente en producto hospitalario desarrollando sistemas que lo realicen, siendo dos los factores decisivos que incidieron en el diseño que hasta entonces estaba basado primordialmente en los días camas.
Por un lado, se veía que había grandes variaciones en la utilización de recursos entre hospitales para la atención de pacientes con similares diagnósticos, lo cual supone problemas importantes de calidad.
Y paralelamente a lo anterior, el incremento constante de los costos en la atención hospitalaria urgía la necesidad de mejorar los sistemas de medición y diseñar políticas activas para contener el gasto. Por lo tanto, se necesitaba desarrollar una unidad de medida uniforme del producto a donde imputar los costos finales. Esta uniformidad de medición del producto hospitalario es necesaria a fin de poder comparar la performance de las diferentes instituciones de salud.
También el desarrollo que se produjo en la actividad industrial en cuanto a sistemas novedosos de costos y de control de calidad sumado al avance que produjo en los hospitales la introducción a la gestión sanitaria potenciaron el desarrollo y la aplicación de sistemas de medida del producto hospitalario y su utilización para la medición de costos y para el control de la calidad.

Los GRD como herramientas de gestión

Desde el diseño inicial allá por el año 1978, su gran expansión fue en 1982 cuando se modificaron los límites de reembolso de los gastos hospitalarios en el Medicare. Al año siguiente el Congreso de EE.UU modificó el acta de la seguridad social para dar cabida a un sistema de pago prospectivo a los hospitales basado en los GRD y para todos los afiliados al Medicare (que es un programa que financia la atención de los ciudadanos mayores de 65 años).
Este uso como unidad de pago en el sistema de financiamiento hospitalario del Medicare además de haber logrado contener en gran medida la escalada de costos, fue un reconocimiento del papel fundamental que cumple la casuística hospitalaria en la estructura de costos. Es decir que podemos aseverar que este sistema de pago introdujo algo más de racionalidad a un sistema basado solo en el número de camas, a si estaba o no acreditado o en los días de estada.
Pero también terminó con las discusiones que en nuestro país hemos estado acostumbrados a escuchar reiteradamente, en donde los hospitales justificaban el mayor gasto y pidiendo partidas adicionales aludiendo a la supuesta atención de pacientes de mayor complejidad que el resto.
Avanzando en el tiempo y llegando a la actualidad el otro hito importante fue la propagación de los GRD como un sistema de pago para los hospitales generales, lo que indujo a la creación de los AP- DRG (All Patients DRG) y luego los IR-DRG, sistema que se popularizó en la mayoría de los países desarrollados siendo el ultimo el más utilizado a la fecha. Esto es fundamentalmente debido a que es una ampliación de la versión original en la que se INCLUYEN todo tipo de pacientes y no solo a los de más de 65 años ya que se incorporaron categorías que no estaban en la primera versión.
Ahora bien, a partir de esta nueva versión los países lo utilizan no solo como modalidad de pago, sino que los niveles centrales lo usan para el cálculo presupuestario, para la revisión de utilización (verificación de promedios de días de estada, comparación de tasa de mortalidad, análisis de los outliers, para la elaboración del case mix de cada hospital, etc.).
En resumen, podemos decir que en el ámbito hospitalario son utilizados para medir la actividad, para la estimación de costos, para la asignación presupuestaria entre servicios, para el control del gasto y el control de la calidad entre otras actividades.

Análisis del case mix del Hospital Ramón Carrillo de San Luis

A partir del comienzo de este año se comenzó a analizar el case mix del Hospital R. Carrillo a través del análisis de los GRD. Se obtuvieron hasta la fecha los datos de los primeros tres (3) meses en curso del corriente año.
En el primer trimestre del año se agruparon 2.937 egresos tanto clínicos como quirúrgicos, los cuales arrojaron un peso relativo cercano a la unidad 1 (0,96) con una estancia media bruta de 5,78 días, la cual una vez estimados los outliers fue de 4,16 días. Con respecto a los casos por fuera (outliers) el porcentaje detectado fue del 5,41% valor que coincide con las referencias encontradas en la bibliografía internacional (4,3 a 5,4%).
La CDM (categoría diagnóstica mayor) que encabeza el mayor número de egresos en el período es la 08 correspondiente a las enfermedades y trastornos musculoesqueléticos y tejido conectivo con 459 egresos. A continuación, se ubican las enfermedades correspondientes a egresos de hígado, vía biliar y páncreas (CDM 07) con 404 egresos.
Las CDM 06 (aparato digestivo) y 11 (enfermedades y trastornos del aparato urinario) les siguen con 341 y 334 egresos respectivamente.
El total de los egresos consumieron un total de casi 17.000 estancias (16.990) y la cantidad de pacientes fallecidos en el período fue de 157, siendo la CDM 04 (aparato respiratorio) la de mayor mortalidad con un total de 68 pacientes fallecidos los cuales tenían un PR mayor del doble de todos los egresos estudiados (2,22 vs 0,96) y una EM de alrededor de 11 días. En el análisis de los diagnósticos de estos pacientes se encontraron las neumonías como la mayor causa de deceso, que a su vez también fueron las causas en primer y segundo lugar de todos los decesos encontrados en todas las CDM.
La EM de las CDM 08, 07, 06 y 11 fue de 6,55; 4,33; 4,72 y 4,60 respectivamente. Entre estas 4 CDM consumieron un total de 7.900 estancias en el período sobre el total de 16.990 estancias.
Este número de estancias que a primera vista parece como un dato más, tendrá mucha más importancia en el futuro cuando el establecimiento cuente con el costo en el contexto de la contabilidad analítica.
Independientemente de los datos que acompañan este informe es importante realizar algunas salvedades. El ítem, posiblemente el de mayor impacto por lo analizado durante el comienzo del uso del agrupador, es el tema del registro hospitalario de la prestación como también el registro del diagnóstico de egreso.
Los GRD se obtienen de los informes de hospitalización, en donde deben estar claramente especificados la edad de paciente, el sexo, el diagnóstico principal, el/os diagnóstico/s secundario/s y las intervenciones y/o procedimientos. Lo que se estuvo observando es que en muchos casos se omitían datos, tanto en el diagnóstico de egreso, como así también, en las intervenciones quirúrgicas o en los procedimientos que acompañaban la internación. Esto llevo aparejado también un fuerte trabajo en las distintas unidades de internación para mejorar fuertemente la capacidad de registro y de la calidad del mismo.

Consideraciones finales: aportaciones y potencialidades de los GRD

Los GRD, como medida del producto sanitario, aportan una amplia y variada información sobre la actividad desarrollada en los hospitales y sobre los hábitos asistenciales y estilos médicos que lo soportan. Como se ha comentado desde la dirección del establecimiento y junto al área de GC se ha tomado la medición del producto sanitario (juntamente con otras) como un objetivo primordial en el día a día del hospital.
La utilización de los GRD en el HEC debería producir un salto cualitativo en la gestión, ya que permite agrupar pacientes de similares características clínicas lo que a nuestro juicio podría permitir en avanzar en esquemas de gestión por procesos al identificar los procesos más frecuentemente atendidos y sistematizar los componentes de cuidados de cada uno de ellos.
También podría permitir evaluar la calidad en la atención al medir los resultados asistenciales por grupos estandarizados de pacientes comparando cada uno de ellos a través de diferentes indicadores como promedio día de estada (tanto EM bruta como la EM depurada y la ajustada por la casuística), reinternaciones, mortalidad, internaciones pasibles de tratamiento ambulatorio, etc.
Además, permiten observar la frecuentación de procedimientos quirúrgicos y el análisis de su coherencia con respecto a la población asignada al hospital.
Lo mismo corre para los estilos de práctica clínica en base al análisis de los procedimientos y técnicas clínicas empleadas y de la ambulatorización de los procesos.
Como se había comentado en líneas anteriores también servirán para el conocimiento de los costos basado en los procesos.

Los elementos que se pueden analizar con GRD se sintetizan en los siguientes puntos:

1. Morbilidad atendida: se pueden analizar las características generales de los pacientes atendidos en el hospital (edad, sexo y de donde provienen) pero fundamentalmente la distribución de las enfermedades y de los procedimientos realizados. La frecuentación de las enfermedades y procedimientos quirúrgicos permiten definir el perfil asistencial del hospital.
2. Indicadores claves: para el análisis de los GRD se utilizan una serie de indicadores claves que comparándolos con otras bases de datos facilita la identificación de resultados que pueden ser mejorados. Algunos de estos son:

 Estancia media.
 Estancia media preoperatoria.
 Tasas de reingresos.
 Tasa de mortalidad.
 Ambulatorización de procesos.
 Análisis de estancias evitables.
 Tasa de complicaciones y su relevancia.

Si lo miramos desde el punto de vista financiero los sistemas tipo GRD pueden ser de gran utilidad para formular el presupuesto del hospital y para el control de su ejecución.
Ahora bien, lo anterior solo será importante desde el punto de vista teórico si no mejoramos los que integramos el equipo de salud con la registración y la recolección de los datos en cada internación de los diferentes pacientes y en cierta forma también la necesidad de capacitación específica a los usuarios que lo utilizarán: cuerpo directivo, jefes de servicios tanto asistenciales como no asistenciales, codificadores, etc.