La reciente decisión de la Corte Suprema de Justicia de la Nación en la causa “G.B., R. c/ OSDE s/ Amparo de Salud” merece ser leída como algo más que la resolución de un conflicto individual sobre un medicamento para fibrosis quística. Para quienes administran obras sociales, empresas de medicina prepaga y otros mecanismos solidarios de cobertura, el pronunciamiento constituye una buena noticia porque introduce racionalidad allí donde durante demasiado tiempo la discusión quedó atrapada entre dos extremos: de un lado, la legítima necesidad del paciente de acceder al tratamiento indicado; del otro, la idea -cada vez más extendida en ciertos litigios- de que esa obligación equivale necesariamente a financiar una marca comercial determinada, cualquiera sea su precio y aun cuando exista una alternativa autorizada por la autoridad sanitaria.
El caso enfrentó la pretensión de mantener la cobertura del medicamento importado Trikafta con la propuesta de cobertura de Trixacar, una alternativa de fabricación nacional autorizada por la ANMAT para la misma finalidad terapéutica. La Corte dejó sin efecto las sentencias que habían impuesto la cobertura del producto importado. El punto decisivo no fue negar la enfermedad, el tratamiento ni el derecho a la cobertura. Fue exigir que la preferencia por una determinada especialidad comercial, cuando existe otra alternativa regulatoriamente autorizada, tenga una justificación científica y clínica suficiente. Esa diferencia es central y, a mi entender, debería proyectarse mucho más allá de este expediente.
La discusión importa especialmente porque el medicamento no es un bien aislado dentro del sistema sanitario. Cada peso que una obra social o una prepaga destina a una prestación proviene de una masa de recursos necesariamente limitada, conformada por aportes, contribuciones y cuotas que deben financiar simultáneamente consultas, internaciones, cirugías, discapacidad, salud mental, medicamentos ambulatorios, tratamientos oncológicos, trasplantes y prestaciones de alta complejidad. Cuando una decisión obliga a pagar un precio extraordinariamente superior sin que exista una razón médica acreditada que descarte una opción equivalente o apropiada, el costo no desaparece: se redistribuye sobre toda la población cubierta.
En la gestión cotidiana de los financiadores aparece con frecuencia un problema vinculado a que muchas prescripciones no se limitan a indicar el principio activo, la dosis, la concentración o la forma farmacéutica, sino que exigen una marca comercial específica como si la marca integrara por sí misma el contenido esencial del derecho a la salud. En algunos casos esa elección puede estar médicamente fundada y resultar indispensable. Nadie debería desconocer esa posibilidad. Pero en otros la exigencia se formula sin una explicación clínica individualizada, sin demostrar fracaso terapéutico de las alternativas disponibles y sin acreditar una contraindicación concreta. Cuando ello ocurre, la marca deja de ser una herramienta clínica y pasa a funcionar como una restricción económica impuesta al financiador.
La legislación argentina viene sosteniendo desde hace años el principio de prescripción por nombre genérico o denominación común internacional. La normativa vigente profundizó ese criterio: la Ley 25.649, en su texto actualizado, establece la prescripción por nombre genérico, y el sistema de receta electrónica también se estructura sobre la identificación del medicamento por su denominación genérica. No es un detalle administrativo. La política de genéricos procura separar la necesidad terapéutica -que debe ser definida por el profesional- de la elección comercial, evitando que una marca se transforme en la única puerta de acceso a un tratamiento cuando existen otras opciones autorizadas.
Por eso el fallo es valioso. No porque habilite a sustituir indiscriminadamente cualquier tratamiento, ni porque autorice al financiador a desconocer la indicación médica. Su aporte consiste en recordar que entre la autonomía profesional y la obligación de cobertura existe un espacio de razonabilidad, evidencia y control. Si el prescriptor pretende excluir una alternativa autorizada y exigir una marca de costo sustancialmente mayor, la justificación debe ser clínica, verificable y referida al paciente concreto. La sola preferencia por un laboratorio o una marca no debería bastar para trasladar al sistema solidario una diferencia económica extraordinaria.
El médico tratante ocupa un lugar insustituible. Conoce al paciente, su evolución y las particularidades clínicas del caso. Pero esa centralidad no implica que toda indicación de marca sea inmune a la revisión científica o regulatoria. La medicina basada en evidencia exige precisamente que las decisiones puedan ser explicadas y contrastadas. Si una determinada especialidad es indispensable porque otra produjo eventos adversos, fracasó, está contraindicada o presenta una diferencia clínicamente relevante para ese paciente, la cobertura debe analizarse sobre esa evidencia. Lo que resulta problemático es el salto lógico que convierte la mera mención de una marca en prueba suficiente de que cualquier alternativa es inadecuada.
La Corte, según surge del caso, ponderó que no se había demostrado que la alternativa nacional estuviera contraindicada ni que hubiera provocado un deterioro de la paciente. También cuestionó que los tribunales inferiores hubieran construido exigencias técnicas que no surgían del marco regulatorio aplicable. Este aspecto es particularmente saludable: el Poder Judicial cumple una función esencial en la tutela de derechos, pero no debería reemplazar sin base científica a la autoridad sanitaria ni crear, para un caso concreto, estándares regulatorios que el organismo especializado no exige para la autorización y comercialización del producto.
Claro está que las decisiones administrativas adoptadas por la ANMAT pueden ser discutidas y, cuando corresponda, revisadas. Pero existe precisamente para evaluar calidad, seguridad y eficacia dentro de las competencias que le asigna el ordenamiento. Desconocer de manera automática el valor de una autorización sanitaria obliga a los financiadores a afrontar una paradoja: el Estado habilita una especialidad medicinal para su utilización, pero luego el sistema judicial puede tratarla como insuficiente sin que exista prueba clínica concreta que lo justifique. Esa contradicción genera incertidumbre, encarece la cobertura y debilita la capacidad de negociación del sistema.
El fallo en análisis debe ser receptado, por parte de quienes financian y gestionan salud, como una señal necesaria. Durante años se consolidó la sensación de que, frente a la judicialización, discutir el costo era casi equivalente a discutir el derecho. Esa asociación es equivocada. Un financiador puede reconocer íntegramente la necesidad terapéutica y, al mismo tiempo, cuestionar de manera legítima que esa necesidad deba satisfacerse exclusivamente mediante la opción más cara del mercado. Defender la sustentabilidad no significa negar prestaciones; significa procurar que las prestaciones puedan seguir siendo financiadas para todos.
La diferencia es importante también desde el punto de vista ético. Las obras sociales y prepagas no administran recursos infinitos ni ajenos a toda consecuencia, -fueron varias las notas que escribí al respecto-. Administran fondos que tienen destino sanitario y que deben alcanzar para una población. En las obras sociales, además, el componente solidario es particularmente evidente: los aportes de muchos financian las necesidades de quienes requieren atención en cada momento. Una erogación innecesariamente mayor en un caso reduce el margen disponible para responder a otros. Por eso la eficiencia no es enemiga de la solidaridad; es una de sus condiciones de posibilidad.
En este sentido, la decisión puede ayudar a equilibrar una relación que se había vuelto asimétrica. Hasta ahora, ante una prescripción de marca seguida de un amparo, el financiador muchas veces quedaba colocado en una posición defensiva: debía demostrar por qué no correspondía pagar la alternativa más costosa, aun cuando ofreciera otra autorizada y con la misma finalidad terapéutica. El criterio que surge del fallo permite invertir razonablemente la pregunta: si se pretende descartar una opción autorizada y exigir otra determinada, ¿cuál es la evidencia individual que justifica esa exclusividad?
Ese cambio no elimina la obligación de actuar con rapidez. Una obra social o prepaga no puede utilizar la discusión sobre marcas como excusa para demorar tratamientos urgentes o interrumpir coberturas. Para que la defensa de sustentabilidad sea jurídicamente sólida debe ir acompañada de una conducta prestacional concreta: ofrecer la alternativa, garantizar su provisión oportuna, sostener auditoría médica idónea, explicar las razones de la decisión y habilitar mecanismos ágiles de reconsideración cuando el tratante aporte evidencia específica. La racionalidad económica exige también buena gestión.
El problema suele presentarse como una disputa bilateral entre un paciente y su financiador. Esa imagen es incompleta. Detrás de cada expediente existe una comunidad de beneficiarios que no participa del proceso, pero absorbe sus consecuencias económicas. El juez ve -con razón- a la persona que reclama una respuesta inmediata. Lo que el sistema debe lograr es que esa mirada individual se complemente con la dimensión colectiva del financiamiento. No para sacrificar al individuo en nombre de una abstracción presupuestaria, sino para evitar que la protección de un derecho se construya de una manera que erosione silenciosamente la capacidad de proteger los derechos de los demás.
Los medicamentos de alto y altísimo costo exponen con crudeza este dilema. Una sola terapia puede representar una porción significativa del presupuesto de un financiador pequeño o mediano. Si, además, se impone una marca cuyo precio supera de manera sustancial a otra alternativa disponible, la diferencia puede equivaler a cientos de consultas, estudios, tratamientos crónicos o prestaciones de otros beneficiarios. El costo de oportunidad existe aunque no aparezca escrito en la sentencia. Cada recurso aplicado a una alternativa más cara sin beneficio clínico demostrado es un recurso que deja de estar disponible para otra necesidad sanitaria.
La judicialización ha sido y seguirá siendo una herramienta indispensable cuando existen negativas arbitrarias, demoras incompatibles con la urgencia o incumplimientos de coberturas legalmente exigibles. El problema no es el amparo como instrumento de tutela. El problema aparece cuando el proceso sumarísimo se convierte en el ámbito donde se resuelven cuestiones de alta complejidad farmacológica y económica con información incompleta, y especialmente cuando la cautelar anticipa en los hechos el resultado definitivo sin una evaluación técnica suficiente.
En medicamentos de alto costo, el tiempo juega a favor de decisiones rápidas, pero la rapidez no debería equivaler a ausencia de análisis. Los tribunales podrían exigir, cuando la controversia se limita a la marca, elementos mínimos: identificación precisa de principios activos y formulación; estado regulatorio de las alternativas; fundamentos del médico para descartar la opción ofrecida; antecedentes de uso, fracaso o eventos adversos; opinión de organismos técnicos cuando sea necesaria; y comparación razonable del impacto económico. Esa información permite proteger al paciente sin asumir que precio más alto equivale automáticamente a mejor tratamiento.
Esta lógica debería alcanzar también a los financiadores. No basta con invocar genéricamente una alternativa de menor costo. La obra social o prepaga tiene que acreditar que el producto está disponible, autorizado, indicado para la situación correspondiente y que puede ser provisto sin interrupciones. La sustentabilidad no se defiende con negativas abstractas, sino con alternativas reales. El mejor modo de evitar la judicialización es que la auditoría médica sea rápida, fundada y capaz de dialogar técnicamente con el prescriptor
El núcleo del debate es sencillo de formular y difícil de administrar: los recursos sanitarios son finitos y las necesidades son potencialmente ilimitadas. Negar esta realidad no amplía derechos; puede terminar vaciándolos de contenido. Un sistema que promete todo sin evaluar cómo lo financiará corre el riesgo de incumplir después lo básico. La sustentabilidad no es una consigna contable. Es la capacidad de mantener cobertura en el tiempo, pagar prestadores, sostener redes, incorporar innovación y responder a eventos catastróficos sin trasladar toda la crisis a los beneficiarios.
El deber fiduciario de quien conduce una obra social no se agota en autorizar cada reclamo individual; incluye preservar el patrimonio afectado a la salud de toda la población beneficiaria. Pagar de más sin justificación también puede ser una mala decisión sanitaria, porque reduce capacidad futura de cobertura.
Por eso es razonable celebrar el fallo sin caer en triunfalismos. No estamos ante una habilitación para que los financiadores elijan siempre la opción más barata, ni ante una derrota de los pacientes. Estamos ante una señal jurisprudencial que exige justificar por qué, existiendo una alternativa autorizada, debe imponerse otra marca de mayor costo. Es una diferencia sustancial. La discusión deja de ser “cobertura sí o no” para pasar a ser “qué cobertura, con qué evidencia y bajo qué criterios de razonabilidad”.
El precedente resuelve una controversia, pero no soluciona el problema estructural de los medicamentos de altísimo costo. La Argentina necesita fortalecer mecanismos estables de evaluación de tecnologías sanitarias que integren eficacia, seguridad, calidad de evidencia, costo-efectividad e impacto presupuestario. Mientras esas decisiones se adopten de manera fragmentada -financiador por financiador y expediente por expediente- persistirán la incertidumbre, la desigualdad y la litigiosidad.
También debe discutirse el financiamiento de enfermedades de baja prevalencia y terapias capaces de desestabilizar presupuestos enteros. Fondos específicos, compras o negociaciones centralizadas, acuerdos de riesgo compartido, contratos basados en resultados y mecanismos de reaseguro son herramientas posibles. No existe una única solución, pero sí un principio: los riesgos extraordinarios necesitan mecanismos extraordinarios de distribución. Pretender que cada obra social o prepaga absorba aisladamente cualquier innovación, a cualquier precio, es una arquitectura financieramente frágil.
La industria farmacéutica también forma parte de esta conversación. La innovación tiene un valor enorme y debe ser incentivada, pero los precios deben poder ser discutidos en relación con resultados y capacidad de pago.

 

(*) Especialista en derecho sanitario y financiamiento del sistema de salud.