IMPACTO DE LOS COSTOS DE NO CALIDAD EN LOS SISTEMAS DE SALUD

Por el Dr. Ernesto van der Kooy (*)

Continuamente se registran publicaciones en nuestro país donde se reconocen las características de nuestro sistema de servicios de salud, fragmentado inequitativo, ineficiente, etc. En general, y al mismo tiempo se insiste en la necesidad de mayor financiamiento para lograr mejores resultados. En pocas ocasiones se insta a analizar nuestro modelo de atención y las formas de gestión.
Asistimos, aunque no se puntualiza, y sobre todo en los últimos años, a un aumento progresivo de los gastos de bolsillo (copagos, coseguros, gastos en medicamentos), y del gasto de seguros de salud voluntarios. O sea, asistimos a un aumento del gasto privado.
El 10% del PBI que se comunica como gasto global en salud desde hace años, por lo tanto, se obtiene a expensas de la disminución del gasto del estado y de la seguridad social, donde impactan tanto los bajos salarios y la disminución de coberturas en obras sociales de referencia como el INSSJyP, como la crisis económica que llega a todas las provincias, responsables de la salud poblacional.
La Argentina es a la fecha, el país que registra el mayor gasto privado y el menor gasto público de la región. Lo contrario a lo que debe ser un sistema de salud progresivo. (M. Glanc. 2025).
Dentro del sistema de salud, al mismo tiempo se observa una población cada vez más envejecida, con una fuerte preponderancia de ECNT, y una continua innovación tecnológica que genera un incremento incesante de costos, sobre todo de medicamentos y dentro de ellos los de alto precio.
Siendo que esta situación se estima se agravará en los próximos años, y más allá de la necesidad de elaborar y aplicar modelos de atención que mejoren la calidad y perfeccionen el gasto, creemos que es necesario, más aún imprescindible, atacar a los costos de no calidad que atraviesan transversalmente a todo el sector.
Analizando publicaciones de la U.E. y de EE. UU., de estudios de mucho valor y con metodología muy clara, se observa como los mismos evalúan ese costo de no calidad. Algunos ejemplos veremos al final de la nota.
En las empresas de bienes y servicios, no de salud, se conocen como COPQ (Cost of Pour Quality), o más informalmente como costo o gasto basura.
Es importante definir que entendemos como costo de no calidad, porque habitualmente la referencia es solo al acto médico, perdiendo de vista otros elementos de valor considerable.
Por definición entendemos como tales a erogaciones evitables producidas por ineficiencias o incumplimiento. Los costos de no calidad se producen en todo el sistema de servicios de salud, en la macrogestión, mesogestión y microgestión. Comprende lo ambulatorio y la internación y pueden ser clasificados según se observa en el gráfico adjunto:

Cuando hablamos de costos de no calidad administrativos nos referimos al exceso de gastos administrativos, que superan lo necesario para alcanzar los objetivos generales de la organización y que se derivan principalmente de la complejidad para la accesibilidad a los sistemas de atención y de los diferentes formatos de sistemas de pago a proveedores.
Cuando lo hacemos de costos de no calidad operacional nos basamos en el uso ineficiente e innecesario de recursos en la producción y prestación de los servicios. Repetición innecesaria de prestaciones o procedimientos por falta de coordinación de la atención, tiempos de espera prolongados, reprocedimientos en atenciones ambulatorias, estudios, cirugías, etc., con o sin alteraciones de la salud de los pacientes.
Consumo excesivo de recursos humanos, físicos, tecnológicos, etc., y también de los errores, que son resoluciones de problemas con mala calidad, como las infecciones nosocomiales, complicaciones quirúrgicas, anestésicas y de técnicas inadecuadas de esterilización y de cuidados al paciente, errores de medicación, etc.
El tercer grupo, los costos de no calidad en la práctica clínica se superponen muchas veces con los errores operacionales, pero suman los costos de no calidad surgidos de la incertidumbre en diagnóstico y tratamiento que se incrementa por falta de buena formación profesional, revisiones excesivas, pedidos en cascada, y los tratamientos abusivos en casos con nulos beneficios, y aun riesgo para el paciente, uso de medicamentos de alto costo sin evidencia sustentable, incentivos financieros, etc.
Todos estos elementos han sido considerados y ponderados en estudios extranjeros, cuyos resultados generales exponemos al final del artículo.
Toda organización de salud debe contar con herramientas que apoyen la toma de decisiones y al sistema de gestión, sustentado en indicadores debidamente cuantificados con periodicidad.
Todas las empresas de salud prestadoras en mayor o en menor grado invierten sumas importantes para lograr que los servicios o productos que producen para los pacientes sean de óptima calidad, obtener la satisfacción de sus clientes internos y externos para lograr su adhesión y permanencia, reducir los riesgos de problemas legales y reclamos por perjuicios al usuario, reducir quejas, reducir los costos de no calidad de los procesos.
Pero en general dichas empresas no realizan la medición sistemática del monto invertido en mantener los estándares de calidad establecidos por la organización y exigidos por la legislación, tanto de prevención (normas, guías, sistemas de gestión de calidad, seguridad del paciente, etc.) como de evaluación (monitoreos periódicos, calidad científico-técnica, satisfacción del usuario, etc.).

Los costos de no calidad tampoco son sistemáticamente medidos en los establecimientos asistenciales, en general menos aún que los de calidad.
Son por fallas internas o por fallas externas. Las internas tales como repetición de atenciones, tratamientos excesivos, tratamientos no necesarios, errores (con o sin efectos adversos), etc.
Mientras que las externas entre otras, reclamos, quejas, perdida de imagen institucional, insatisfacción del paciente y/o del financiador. Las fallas externas pueden ser más importantes y costosas que las ocasionadas por las fallas internas. El peso de las mismas puede ser visualizado en el próximo gráfico:

No vamos a investigar los errores y eventos adversos como fuente de costos de no calidad, pues el rubro amerita un análisis exhaustivo por sí mismo.
Pero si remarcar algunos elementos que surgen de los trabajos del extranjero que los han valorizado, usando clasificaciones muy similares a la que expusimos ut supra.
En general los estudios de la U.E sobre todo el estudio ENEAS en España han trabajado sobre los errores, eventos adversos, incidentes, etc.
Los últimos estudios de EE. UU. han realizado un análisis más integral del problema, abordando todos los elementos de no calidad y analizando en el tiempo el impacto que han tenido acciones realizadas en el sistema sobre dichos costos de no calidad.
El estudio ENEAS 2004/5 de España fue hecho sólo sobre eventos hospitalarios. La incidencia de eventos adversos ha sido de 8,4% de los pacientes internados, lo que significó un 34,5% de prolongación de la estancia.
En el próximo cuadro se sintetizan algunos aspectos del análisis realizado:

El 45% fueron eventos leves, el 39% moderados y el 16% graves.
Costos por eventos adversos en la unión europea 21.100 millones de euros en 2017.
Sin embargo, es importante volver a remarcar que estos son costos de no calidad por eventos adversos. Son intrahospitalarios y por lo tanto significan solo un porcentaje de los costos de no calidad del sistema (falta lo ambulatorio, lo administrativo, los fraudes, etc. entre otros).
EE. UU. gasta cerca del 18% de su PBI en salud y con relación al gasto sus resultados son muy poco satisfactorios en los indicado- res de salud poblacionales.
Ello ha llevado a hacer varios estudios para visualizar el por- qué de la magnitud del gasto, más allá de su tipo de modelo de financiamiento, de su modelo de gestión y de su modelo de atención de la salud.
En 2010, el Instituto de Medicina (IOM) intentó analizar la cantidad de desperdicio en el gasto sanitario estadounidense y propuso seis categorías de posibles fuentes de desperdicio.
En 2012, Berwick y Hackbarth, considerando esas seis categorías informaron que aproximadamente el 34% del gasto sanitario estadounidense podría clasificarse como desperdicio. Identificaron como las mayores el gasto en medicamentos y la complejidad administrativa.
Frente a esto se ejecutaron medidas para ayudar a controlar el gasto de no calidad en atención médica, tales como reforma de los pagos (ej.: organizaciones de atención responsable, pagos agrupados, acuerdos de pago basados en el valor en atención primaria) reforma de la prestación (mejora en los circuitos administrativos, en la coordinación de la atención, centros médicos centrados en el paciente y las asociaciones de pacientes), etc.
En 2019 William H. Shrank, MD et col realizaron una actualización del trabajo de Berwick-Hackbarth sobre los niveles estimados de desperdicio en el sistema sanitario estadounidense, utilizando los mismos 6 parámetros, luego de 7 años de medidas aplicadas.
Las estimaciones alcanzadas determinaron que el gasto de no calidad representaba aproximadamente el 25% del gasto total en atención médica en Estados Unidos, o sea que había bajado un 9% del total, o sea un 25% del gasto de no calidad.
La categoría de complejidad administrativa se asoció con la mayor contribución al desperdicio, y el segundo contribuyente al desperdicio en Estados Unidos fue la fijación de precios deficiente, porque no se afectaron en las medidas tomadas, los precios de los medicamentos, sobre todo los de alto costo.
O sea, se mantuvieron los dos elementos sustanciales remarcados en 2012.
Recién en tercer lugar las fallas en la prestación de la atención, fallas en la coordinación de la atención y atención desproporcionada o de bajo valor.
Estos estudios nos muestran cual debe ser el camino para seguir con estos costos de no calidad. La implementación de medidas efectivas para eliminar el desperdicio representa una oportunidad para reducir los continuos aumentos en los gastos de atención médica en todos los sistemas sanitarios.