La Superintendencia de Seguros habilitó, mediante la Resolución 258/2026, la comercialización de seguros de salud con cobertura prestacional. La medida fue presentada como una ampliación de opciones de acceso y una innovación del mercado asegurador. Pero debe leerse con cautela esta “innovación” que se incorpora sobre un sistema sanitario desordenado, desintegrado y jurídicamente heterogéneo, con subsistemas que se superponen, reglas regulatorias distintas y brechas persistentes entre cobertura formal y acceso efectivo. La novedad no es que existan productos aseguradores vinculados a eventos de salud, sino la habilitación de una modalidad prestacional dentro del régimen asegurador, que tensiona la frontera entre contrato de seguro y cobertura sanitaria integral. Una cobertura prestacional no puede ser evaluada solamente desde la lógica de la prima, el siniestro, la exclusión o la vigencia de la póliza. Requiere evaluar suficiencia de red, continuidad terapéutica, calidad del prestador, tiempos de respuesta, trazabilidad clínica, auditoría sanitaria y protección del paciente vulnerable.
El seguro comercial se basa en la clasificación, estadificación y fijación de tarifas del riesgo. Esa lógica, válida para muchos mercados, en salud puede colisionar con principios de solidaridad, universalidad y protección de población vulnerable. Asi, introducir seguros prestacionales puede ampliar la cantidad de productos disponibles, pero no necesariamente mejorar la eficiencia ni la equidad, e incluso sumar costos de intermediación, aumento de la segmentación y el traslado de riesgos complejos hacia otros subsistemas, en un sistema en el cual el problema central no es únicamente el nivel agregado de gasto, sino su segmentación por fuentes, su distribución territorial, la heterogeneidad de recursos per cápita entre coberturas y la débil articulación entre financiamiento y resultados sanitarios.
Un contrato de seguro, como una cartilla o una promesa de prestación, solo garantizan cobertura nominal. La cobertura efectiva es el acceso oportuno, seguro y continuo a la atención necesaria, y la distancia entre ambas es uno de los problemas centrales del sistema argentino.
Sin canasta mínima obligatoria equivalente, sin prohibición clara de selección de riesgos, sin compensación solidaria robusta y sin integración regulatoria, las aseguradoras tienen incentivos para diseñar productos atractivos para población de bajo riesgo: jóvenes, personas sanas y segmentos con capacidad de pago, y el efecto posible es el descreme de riesgos favorables, dejando los riesgos complejos concentrados en obras sociales, PAMI, prepagas reguladas bajo exigencias sanitarias o directamente en el sistema público. El resultado no será más equidad, sino segmentación ampliada. La redistribución ajustada por riesgo debiera evitar que cada actor capture población sana y derive riesgo complejo. La solidaridad no puede quedar fuera del diseño financiero.
El problema no es la existencia de seguros de salud, sino con- fundir póliza con sistema sanitario. La salud no funciona como un riesgo patrimonial simple. Una cobertura médica no se agota en pagar o no pagar una práctica: exige continuidad asistencial, red suficiente, oportunidad terapéutica, trazabilidad clínica, calidad, seguridad del paciente, protección ante enfermedades crónicas y mecanismos claros para resolver conflictos sin que la judicialización sea la vía normal de acceso. La propia resolución parece reconocer parcialmente ese problema cuando exige que, en las coberturas prestacionales, la aseguradora garantice la continuidad asistencial de asegurados bajo tratamiento médico o con diagnóstico confirmado. También dispone que la modificación, sustitución o baja de prestadores no puede impedir el acceso efectivo a prestaciones durante la vigencia de las pólizas. Sin embargo, la misma norma admite que, por las características particulares de estos seguros, puedan contemplarse exclusiones por enfermedades preexistentes tanto en pólizas individuales como colectivas. Esa tensión es el corazón del debate.
Argentina ya tiene un sistema de salud dividido en capas: sector público, obras sociales nacionales y provinciales, PAMI, medicina prepaga, mutuales, y gasto directo. Según el Censo 2022, el 60,9% de la población declaró contar con obra social o prepaga, incluyendo PAMI; el resto depende de programas estatales o de la cobertura pública como vía principal de atención. Esta- matriz no expresa una universalidad integrada, sino una segmentación por condición laboral, nivel de ingreso, edad y territorio. La Resolución 258/2026 no ordena esa fragmentación, solo agrega un nuevo carril comercial. A diferencia de obras sociales y empresas de medicina prepaga, que se vinculan con el Programa Médico Obligatorio y con la Superintendencia de Servicios de Salud, las aseguradoras responden a una autoridad cuyo núcleo histórico es la regulación del contrato de seguro, la solvencia, las reservas técnicas y la protección del mercado asegurador. Ese saber regulatorio es necesario, pero no alcanza para gobernar prestaciones sanitarias complejas, y el riesgo es la asimetría regulatoria. Si una persona contrata un seguro de salud prestacional en la órbita de la SSN, puede creer que está comprando una cobertura equivalente a una prepaga. Pero jurídicamente no es necesariamente lo mismo. El régimen de medicina prepaga exige cobertura mínima del PMO y tiene reglas específicas sobre carencias, preexistencias, admisión y continuidad contractual. El régimen asegurador opera desde otra lógica: prima, riesgo, exclusiones, condiciones contractuales y vigencia de póliza. Esa diferencia puede ser invisible para el consumidor hasta el momento en que necesita usar la cobertura.
Otro riesgo es financiero y sistémico: el seguro comercial tiende naturalmente a segmentar riesgos. Sin reglas equivalentes de canasta básica, solidaridad y compensación, puede captar población más joven, sana y de ingresos medios, dejando pacientes crónicos, adultos mayores, personas con discapacidad y enfermedades de alto costo en los subsistemas ya tensionados. En economía de la salud esto se conoce como selección de riesgos o cream-skimming. En términos simples: los riesgos livianos se vuelven negocio; los pesados quedan para la seguridad social, el hospital público o la justicia.
Hay un riesgo prestacional. La resolución habla de continuidad asistencial, pero no crea una arquitectura sanitaria completa para fiscalizar suficiencia de red, calidad de prestadores, tiempos máximos de respuesta, continuidad post póliza, derivaciones, auditoría clínica, historia clínica integrada o mecanismos especializados de resolución de conflictos. Decir que la aseguradora debe arbitrar medios para garantizar continuidad es importante, pero no resuelve quién define si una red es suficiente, quién audita su calidad, qué pasa cuando no hay prestador equivalente en la zona, ni cómo se protege al paciente en tratamientos prolongados.
Hay además una dimensión casi ausente en la discusión pública: calidad y seguridad del paciente. Argentina no carece de herramientas de calidad. Existen experiencias nacionales, entidades de evaluación externa, el SINECAS, el CENAS, ITAES, programas ministeriales, sociedades científicas y equipos hospitalarios y sanatoriales que trabajan seriamente en acreditación, seguridad y mejora. El problema es que el sistema de financiamiento no premia de manera estructural a quienes miden, publican, acreditan, reducen daño evitable y sostienen estándares. Tampoco castiga de forma consistente la ausencia de transparencia o de gestión del riesgo.
Una reforma sanitaria seria debería conectar cobertura con resultados, y premiar medición confiable, publicación transparente, reducción ajustada de daño evitable, cultura de reporte, acreditación progresiva, mejora de infecciones asociadas al cuidado de la salud, reinternaciones evitables, identificación segura del paciente y experiencia del usuario. La Resolución 258/2026 tampoco avanza en esa dirección.
Por eso la medida no puede leerse como una modernización sanitaria, sino como un parche regulatorio. Puede generar productos más baratos para algunos segmentos, pero también multiplicar coberturas nominales de alcance limitado. Puede ampliar la oferta, pero no necesariamente el acceso efectivo. Puede introducir competencia, pero también selección de riesgos. Puede ordenar con- tratos, pero no garantizar atención segura.
La pregunta de fondo no es si las aseguradoras pueden participar o no en salud. La pregunta es bajo qué reglas. Si van a vender cobertura prestacional, deberían operar con garantías sanitarias equivalentes: canasta mínima, suficiencia de red, continuidad asistencial, estándares de calidad, auditoría clínica y mecanismos de pago que premien resultados. Sin eso, el sistema suma un actor más, pero no suma seguridad.
Argentina no necesita más fragmentación con lenguaje de innovación. Necesita una reforma integral que defina qué debe cubrirse, como se financia, quién regula y audita, quién responde ante incumplimientos y cómo se garantiza calidad, seguridad y acceso para todos los ciudadanos, independientemente de su ingreso lugar de hábitat o de nacimiento.
Una póliza puede ser un contrato válido en un sistema ordenado, como lo debiera ser una medicina prepaga complementaria o suplementaria. Pero un nuevo contrato de seguro que garantice acceso a servicios, no equivale a un sistema sanitario, que debe garantizar mejora de las condiciones de salud, acceso equitativo y protección financiera; tampoco a una reforma.

(1) Presidente de IPEGSA. (2) Jefe del Departamento de Calidad del Hospital de Alta Complejidad del Bicentenario Esteban Echeverria.