Medicina prepaga 2007: ¿aumentos de precios o copagos?

Pareciera ser que los usuarios de la medicina privada se enfrentan en estos días a un dilema difícil de resolver: o aceptan los planes con copagos (muy difundidos históricamente en el sistema de Obras Sociales Sindicales y Medicina Prepaga previo a la sanción del PMO) o aceptan los aumentos en los planes superadores (¡gimnasio incluido!).
 

En los países con modelos de salud más avanzados los copagos y deducibles son herramientas indispensables para reducir el costo de las primas, en razón de que el usuario participa en la gestión del modelo de dos maneras: 1) económicamente con su pago de bolsillo lo cual reduce el precio del plan y 2) moderando la demanda innecesaria de servicios médicos, es decir aquellos que no se traducen en una mejora de la salud de los individuos.
La problemática de nuestro país está basada en dos realidades: Tasas de utilización excesivas y precios relativos bajos de los servicios médicos, generados por una oferta excesiva de profesionales médicos y de tecnología en un marco de escasas regulaciones y controles de calidad.
En el siguiente esquema podemos observar cómo funciona el sistema tradicional de medicina prepaga (sin copagos).

¿Ahora bien, cuánto significan los copagos para el bolsillo de una familia tipo?
Según algunos cálculos oficiales, estaríamos hablando de un aumento en sus costos de salud de un 5%. Si le preguntamos a un actuario, estaríamos en un 28% de aumento. ¿Cuál es la verdad? Ni una ni otra.
 

LAS CLAVES DE UN SISTEMA DE COPAGOS:

• el 12% de los usuarios de los planes de salud generan el 60% del gasto médico.

• más del 75% de los gastos médicos están relacionados con el tratamiento de enfermedades crónicas.

• En el caso de la medicina ambulatoria, los copagos son efectivos para reducir el consumo, pero generan mayores costos en visitas a las guardias de emergencias, y en internaciones no programadas.

• En el ciclo de vida de una familia tipo, los picos de consumo de servicios médicos están relacionados con etapas bien definidas como son la edad fértil de las mujeres, la etapa madura (>45 años) en los varones, y la vejez.

• La posibilidad de migrar -de acuerdo a los perfiles de consumo- de sistemas restrictivos (copagos) a sistemas de libre acceso como los actuales atenta contra la consistencia del sistema solidario, base para cualquier esquema de seguro de salud.

• El mayor ingreso que puede significar para el profesional médico el cobro de un copago, a la larga se diluye por una caída en la frecuencia de las consultas y prácticas relacionadas.

En definitiva si no sabemos aún cuáles patologías crónicas estarán exentas de copagos, y si no definimos los perfiles etarios específicos sobre los cuales se aplican los mismos, es imposible calcular cuál va a ser el costo adicional para los pacientes. Más aun, el hecho de disminuir la prevención o interrumpir tratamientos tiene efectos sobre los costos futuros asociados a la agudización y prolongamiento de las patologías que pueden superar ampliamente los ahorros generados por los copagos.
¿Cuál es la solución entonces para los incrementos en los costos de salud?
Hoy estamos discutiendo el cambio de las coberturas a fin de reducir costos, cuando en realidad la solución debería pasar por la promoción, un sistema enfocado en la detección temprana de los pacientes de riesgo, y en un esquema de remuneración de los prestadores que promueva la atención de las múltiples enfermedades crónicas de sus pacientes según protocolos de atención basados en evidencia científica.
Estos cambios de modelo deben ir de la mano de la implementación de programas de prevención y disease management, a fin de no repetir las malas experiencias del modelo de Managed Care de los últimos años en los EE.UU.
Así mismo, en la medida que los usuarios no participen de las decisiones económicas, el sistema solidario seguirá siendo ineficiente ya que los más sanos no financiarán correctamente a los enfermos crónicos.

LA MEDICINA PRIVADA DEL SIGLO XXI* - EL USO RACIONAL DE LOS PLANES MEDICOS.

¿Es posible pensar en un sistema donde los costos de salud disminuyen respecto a otros servicios, donde la calidad ha mejorado y el acceso a la mejor medicina está al alcance de la mayoría?
Veamos cómo va a ser la medicina dentro de 15 años si las autoridades aplican políticas racionales para alentar la inversión privada y regular razonablemente la profesión medica:(*)

(*) Adaptación de un artículo del “The New England Journal of Medicine”.
 

Jorge Roldán tiene 44 años, y vive en un pueblo del interior de la Provincia de Buenos Aires. Está afectado por varias enfermedades crónicas incluyendo diabetes, hipercolesterolemia e hipertensión. Está excedido de peso, y dejó de fumar hace 8 años. Su padre murió en los sesentas por un infarto masivo de miocardio. Hace unos años contrató un plan con copagos y deducibles de una empresa de medicina prepaga.
Jorge eligió su equipo de atención primaria chequeando por Internet los antecedentes de los profesionales, sus estadísticas de calidad y precios. Gracias a esta información, se ha generado una sana competencia entre los profesionales, lo cual ha estabilizado los precios de sus servicios en los últimos años, mejorado la calidad y la eficiencia.
Jorge accede periódicamente al equipo multidisciplinario de atención primaria por e-mail, video conferencia y monitoreo de sangre en domicilio. Es dueño de su historia clínica electrónica y tiene implantado un chip en el abdomen que monitorea la química sanguínea y la presión arterial. Es muy cuidadoso con sus tratamientos, tomando una píldora diaria que combina una baja dosis de aspirina, un inhibidor ACE, un reductor de colesterol, y una droga que controla el grado de azúcar en la sangre. Se efectúa chequeos periódicos en la clínica local.
Desafortunadamente, durante una visita a la costa, se le presenta un agudo dolor de pecho. En el Hospital zonal el médico de guardia accede electrónicamente a su historia clínica completa, y conecta el chip implantado en el abdomen a una computadora que efectúa diversos análisis. Se le diagnostica un infarto de miocardio. El cardiólogo le inyecta intravenosamente nano robots que por control remoto se dirigen a las arterias coronarias. El robot detecta una lesión del 90% en la arteria coronaria izquierda descendente y la repara.
El Hospital transmite electrónicamente la información del tratamiento de Jorge a su Prepago, le factura los servicios y debita la cuenta bancaria del asegurador. Para cuando Jorge regresa a su casa, los trámites y pagos ya están completos.
Los copagos y deducibles correspondientes a su plan también han sido debitados de la cuenta personal de Jorge, pero se le hace un descuento del 10% por haber cumplido los planes de prevención indicados por su equipo de atención primaria durante los últimos 12 meses.
Como podemos concluir, los copagos y deducibles no son ni buenos ni malos, son tan solo una herramienta para fomentar el uso racional de los planes médicos, y crear conciencia de la necesidad de hacer prevención. Los costos de salud van a bajar cuando los gobiernos promuevan la libre competencia, alienten y faciliten la inversión tecnológica de los prestadores para que todos los pacientes accedan a la tecnología de punta, y regulen la medicina privada a fin de brindarle a los usuarios mayor información para que puedan elegir libremente sus prestadores y coberturas.