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Los riñones
en conjunto pueden sufrir una vasta cantidad de
enfermedades. Muchas de ellas dejan una progresiva e
irreversible secuela, denominada insuficiencia renal
crónica. En las etapas más avanzadas de la misma, la vida
puede ser conservada sólo con la denominada diálisis crónica
y/o el trasplante renal. Sin duda alguna una gran parte del
esfuerzo y dedicación de la nefrología moderna es destinado
a asistir esta problemática. Pero existe otro cuadro de suma
gravedad, no muy conocido por el público en general,
denominado Insuficiencia Renal Aguda. Este ocurre a gente
con sus riñones sanos hasta el momento de producirse. La
insuficiencia renal aguda es una patología renal de brusca
instalación que ocurre como consecuencia o complicación de
muchas afecciones médicas o quirúrgicas y es por ello que
generalmente se adquiere estando el paciente internado a
causa de la enfermedad primaria no renal.
La disfunción renal aguda puede ocurrir como consecuencia de
cirugía digestiva o biliodigestiva, cirugía cardiovascular o
enfermedades cardíacas, posterior a parto o aborto, cirugía
ginecológica u obstétrica, a posteriori de hemorragias
importantes, procesos infecciosos, postejercicios intensos,
obstrucciones e infecciones urinarias, traumatismos graves y
fracturas. Esta enfermedad renal aguda fue muy estudiada
durante la segunda Guerra Mundial al ser causada por
lesiones musculares por aplastamiento en los bombardeos. Por
eso fue llamado síndrome de aplastamiento “crush syndrome”.
Muchos de los casos adquiridos en una internación
hospitalaria están vinculados al empleo de analgésicos y
antiinflamatorios o medios iodados de contraste radiográfico
y también al empleo de algunos antibióticos, capaces de
ocasionar daño renal. La insuficiencia renal aguda puede
también ser ocasionado por tóxicos como el mercurio, el
etilenglicol, tetracloruro de carbono, picaduras de
arácnidos y ofidios. Asimismo los cuadros de deshidratación
de distinto origen, las quemaduras, todo tipo de shock con
sostenida hipotensión puede ocasionar la insuficiencia renal
aguda, también la elevación de la bilirrubina (ictericias),
la liberación muscular de mioglobina (Rabdomiolisis) y la
liberación de hemoglobina de los glóbulos rojos (Hemólisis)
son causas de esta severa enfermedad.
El cuadro en general se ve iniciado con un período de
oligoanuria, es decir falta de producción de orina, que
puede ser extendido en días o semanas y luego este período
es sucedido por una diuresis marcada (poliuria). En la
primera etapa se produce el cuadro de uremia (vulgarmente
referido como la mezcla de la orina con la sangre) por la
falta de producción de aquélla. La intoxicación uremica debe
ser tratada con diálisis, reemplazando así la función renal
perdida, como una terapia puente. Si el paciente sobrevive a
esta situación, normalmente los riñones propios recuperan la
capacidad funcional y se podrá prescindir de la diálisis.
Este cuadro es cada día más frecuente en las unidades de
cuidados intensivos y la falla renal se ve asociada a la
falla de otros sistemas orgánicos como falla hepática, falla
cardíaca y respiratoria, fallas en la coagulación, falla
hemodinámica etc. integrándose así la denominada falla
multiorgánica. La mortalidad se incrementa a medida que se
van adicionando las fallas en los demas sistemas y así se ve
que cuando la falla es solo renal la mortalidad es de un 30%
y en el fallo multisistémico es casi del 100%.
El tratamiento de estos pacientes requiere la interacción
del experto en cuidados intensivos junto al nefrólogo. Es
necesaria la participación del especialista más capacitado y
así se aprecia en la expansión de una subespecialidad
llamada nefrointensivismo. También se requerira disponer del
equipamiento apropiado para brindar la terapia de reemplazo
renal. En nuestros días existen sofisticados equipos capaces
de brindar tratamientos depurativos continuos o tratamientos
intermitentes. La tendencia actual es el empleo de
soluciones dializantes estériles, membranas dializadoras
biocompatibles, depuración convectiva y difusiva, empleo de
agua dializante de elevada calidad, baja pero prolongada
eficiencia depurativa, variable concentración de sodio en el
dializante, perfilado de la extracción acuosa (ultrafiltración),
determinación “on line” de la eficacia depurativa,
controlador de balance térmico, etc. Es decir equipos ya
diseñados pensando en el enfermo renal agudo. Debe
corregirse el shock y la volemia, estabilizar la situación
hemodinámica, tratar por medios clínicos o quirúrgicos la
causa etiológica y la comorbilidad, dar soporte nutricional
–enteral de preferencia-reduciendo el riesgo de traslocación
bacteriana y sepsis.
El tratamiento depurativo (Continuo, Intermitente –diario o
día por medio- o Semicontinuo) debe implementarse
precozmente, utilizar membranas dializadoras biocompatibles,
determinar la eficacia depurativa en cada aplicación con
ecuaciones de aproximación o con la denominada adecuación
farmacocinética.
En la insuficiencia renal aguda todavía hay mucha
incertidumbre y controversia referente al tratamiento
depurativo y ello es objeto de estudios por el grupo de
expertos de “Acute Dialysis Quality Initiative” -ADQI- y
trabajos multicéntricos como el ATN trial o el estudio DO RE
MI.
No hay consenso general de cuál variedad y dosis de
reemplazo renal es superior. Es desconocida cuál es la dosis
óptima y se tiene recelo en que sea correcta la
extrapolación de la metodología empleada en insuficiencia
renal crónica a la aguda debido a la falta de un estado
estable, diferencias y cambiantes volúmenes de distribución,
significantes diferencias entre dosis prescripta y provista,
que según algunos autores puede mostrar diferencias del 35%
entre una y otra y la común elevada tasa de catabolismo
proteico que suelen mostrar estos pacientes.
Es de esperar que en cercanos tiempos se conozca más de la
fisiopatología del cuadro y disponer de mejores elementos
terapéuticos. Hasta ese entonces un esfuerzo particular debe
ejercerse para evitar o tratar precozmente las causales de
la misma. |
